一、事故概况
2024年9月22日16时48分，乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失185.5万元。
二、事故经过
2024年9月22日14时30分，准备队队长张秋敏组织召开中班班前会，当班出勤11人，安排高立新、吴凤鹏、郭建辉3人到二采区排水进风巷进行顶板补强支护作业，安排其余8人到1903备采工作面硬化巷道底板。
15时40分左右，吴凤鹏从二采区排水进风巷巷口驾驶无轨胶轮车运送锚杆机等材料到达该巷道1400米处，高立新、郭建辉步行随后到达。高立新与郭建辉负责操作锚杆机进行作业，吴凤鹏辅助拆卸锚杆搅拌器。16时40分左右，吴凤鹏准备拆卸第1个锚杆搅拌器时，由于距顶板距离过高(2.8米)，吴凤鹏就近寻找木箱进行登高，但仍不满足作业要求，意图使用无轨胶轮车进行登高作业。16时48分左右，吴凤鹏将停放在作业地点上山约30米处的无轨胶轮车启动，行驶至作业地点(此处巷道坡度约10°)后，熄火停车从右侧下车向后方行走，行走至车辆右侧中部位置时，郭建辉发现车辆向下滑动，随即喊了句“车动了”，吴凤鹏听见后立即往车辆驾驶室跑去试图进行制动，由于车辆下滑时向右偏移，将吴凤鹏挤压在无轨胶轮车与巷帮供水管之间。
三、事故原因分析
(一)直接原因
驾驶员吴凤鹏在斜坡巷道停放无轨胶轮车时未拉起驻车制动，致使车辆下滑，在试图采取制动措施时，被挤压在车辆与巷帮管路之间，导致受伤死亡。
(二)间接原因
1.安全教育培训不到位。岗位操作规程和安全技术措施学习贯彻有差距，现场作业人员风险意识、安全意识淡薄，岗位技能操作不熟练，自保互保意识差。
2.现场安全管理有漏洞。作业现场无安全管理人员，煤矿对无轨胶轮车运输、补强支护等现场作业缺乏有效的监督管理。
3.风险辨识和隐患排查不到位。煤矿对无轨胶轮车溜车风险辨识不全面，对产生溜车的安全隐患未开展专项排查，也未采取有效管控措施。
4.安全技术措施针对性不强。措施制定与现场执行“两张皮”，斜巷严禁停车的措施与实际不符，不能得到落实，事故现场未按照技术措施规定配备相应的登高设备。
四、事故主要教训
(一)安全发展理念树立不牢。煤矿未深刻吸取本地区同类事故教训，警示教育流于形式，现场安全管理有漏洞，对井下零星作业地点监督检查不到位，存在管理盲区。
(二)煤矿技术管理不到位。措施制定与现场执行“两张皮”，制定的安全技术措施可操作性、针对性不强，不能有效指导现场实际施工作业。
(三)安全教育培训不扎实。煤矿日常安全培训效果差，从业人员素质低，岗位操作能力差，安全意识不强，现场应急处置措施不当。
(四)安全生产主体责任落实不到位。安全生产管理人员专业能力弱，履职不力，对煤矿存在的安全风险辨识不全面，隐患排查治理工作不深不细;主要负责人法律意识不强，未及时上报事故，造成事故迟报。
五、事故防范和整改措施
(一)严格落实煤矿企业主体责任。天誉煤矿要进一步严格落实煤矿企业主体责任，立即重新组织开展全矿范围内的风险辨识评估工作，对系统性风险、岗位风险进行再辨识、再评估，完善相关管控措施;要立足“两个根本”，重新组织开展煤矿全系统各环节安全生产大排查工作，全面梳理存在的各类安全隐患，制定切实可行的安全措施，确保问题隐患整改到位。
(二)进一步强化技术管理工作。天誉煤矿要进一步提高技术人员的专业能力和水平，要根据作业环境的变化及时动态分析研判存在的安全风险，及时补充完善相关规章制度、作业规程及安全技术措施，严格规范相关技术审批流程，切实提高规章制度、规程措施的针对性和可操作性。
(三)持续提升现场作业安全管理。天誉煤矿要进一步压实矿领导、专业科室和区队现场安全管理责任，实现对现场全覆盖安全管控，消除零星作业安全监管盲区。加强对重点作业区域、关键作业环节、临时作业地点的检查力度，严肃查处“三违”行为，筑牢现场安全防线。
(四)扎实开展安全培训和警示教育。天誉煤矿要立即组织全矿管理人员深入剖析反思事故暴露出的思想、作风方面的问题，切实吸取事故教训。要扎实开展煤矿各岗位应知应会、操作技能、应急处置、规程措施等培训，不断提升从业人员安全意识和自保、互保、联保意识。