一、事故概况
2024年8月30日17时51分，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限公司牙星分公司一号井发生一起一般运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失172.26万元。
二、事故发生经过
2024年8月30日13时50分，牙星一井掘进一区召开中班班前会，安排无极绳绞车司机曹文成、信号把钩工刘彦彬负责向417综放工作面运输物料。
17时27分，曹文成启动绞车通过4煤轨道下山向417综放工作面运输物料;17时50分，运输车辆开始进入417车场，此时，刘彦彬还未打开417车场入口阻车器，尾部第一台平板车顶到阻车器后，无极绳绞车继续运行。17时51分，刘彦彬违规进入4煤轨道下山，摘掉尾车保险绳销子，向上山方向开始整理保险绳，当他行走至第一台矿车附近时，车辆侧翻，将其挤压致死。
三、事故原因分析
(一)直接原因
在417车场使用矿车运送物料过程中，信号把钩工刘彦彬未在指定区域指挥停车，违章进入警戒区域，且未及时打开阻车器，运行中的矿车受阻车器阻挡脱轨侧翻，将其挤伤致死，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场作业人员配备不全。刘彦彬承担跟车工、信号把钩工2个工种工作，单岗作业时，现场无安全监护人员。
2.安全风险辨识不到位。煤矿对井下提升运输存在的安全风险隐患管控不到位，对单岗作业安全风险缺乏有效的监督。
3.安全监督检查不到位。安全管理人员对现场落实作业规程、安全技术措施检查不到位，对现场存在的违章作业行为未能有效制止。
4.安全教育培训不到位。煤矿对提升运输规程措施和岗位操作规程贯彻落实不力，日常安全教育培训不严、不实，从业人员安全意识淡薄，自保意识不足，风险辨识能力不强。
四、事故主要教训
(一)煤矿安全主体责任落实不到位。煤矿安全风险分级管控与隐患排查工作落实不严，未根据实际岗位需要配备足够的作业人员。
(二)煤矿安全监管不到位。煤矿安全生产管理人员履职不
力，对单岗作业人员缺乏有效监管措施，未及时制止现场存在的违章行为并有效排除安全事故隐患。
(三)安全教育培训不扎实。现场作业人员日常安全培训不到位，安全意识淡薄，自保意识差，现场作业存在侥幸心理，对存在的安全风险辨识不清，安全隐患排查能力不足。
五、事故防范和整改措施
(一)压实煤矿安全生产主体责任。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，认真贯彻落实两办《意见》《八条硬措施》《煤矿安全生产条例》，对照条款开展拉网式隐患排查;深入推进矿山安全生产治本攻坚三年行动，明确攻坚任务、完成时限;进一步压实安全生产主体责任，牢固树立依法管矿的意识，坚决遏制生产安全事故发生，牢守安全生产红线。
(二)加强机电运输管理。建立健全各类设备使用维护的安全管理制度，明确管理职责，压实工作责任;针对提升运输类设备要加强风险隐患辨识，充分落实人防、技防措施，消除安全隐患;强化现场监管，坚决防范同类型事故。
(三)建立健全安全管理体系。完善安全管理制度，明确和落实各级管理责任，健全现场各级带班管理人员考核制度，提升各级人员现场发现问题、解决问题的能力，确保现场安全监管长久有效。深入、全面分析研判井下各作业地点存在的安全风险、事故隐患，建立单岗作业人员管理制度，消除单岗作业人员管控盲区。
(四)扎实开展安全教育培训。持续强化安全培训教育，定期开展规程措施专项安全培训和警示教育，增强从业人员风险辨识能力，提升基层管理人员综合素质和管理能力，加大现场作业人员“三违”整治力度，对重点区域、重点人员进行重点盯防，形成人人反“三违”的安全生产氛围。