一、事故概况
2023年11月22日18时57分，甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿(以下简称阿井矿)1421五分层准备工作面9#液压支架与上端头接茬处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失134.1万元。
二、事故发生经过
2023年11月22日12时45分，阿井矿采煤区区长杨孝科主持召开中班班前会，当班出勤10人，安排1421五分层准备工作面清理、起底、维修液压支架等工作，班长黎荣作了具体分工。会后当班人员陆续到达现场开始作业，支架工牛树乾负责对二台带式输送机机尾清理，并对早班发现的3#、5#、9#液压支架漏液、窜液故障进行维修。16时35分，爆破工对工作面前部刮板输送机机尾及上出口区域爆破起底，爆破作业结束后，现场人员又各自进入岗位作业，其中牛树乾在9#液压支架处维修作业。18时57分，在8#液压支架前的安检员闵强和在机尾清理的采煤工张海燕发现顶板冒落后立即撤离工作面。跟班副区长邱耀福、班长黎荣清点现场人员发现缺少牛树乾，经寻找无果后，推断牛树乾被冒落的煤体压埋。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
1421五分层准备工作面上端头采用π型钢梁配合单体液压支柱支护，上部煤体破碎且支护接顶不实。支架工在9#液压支架与上端头接茬处维修作业时降低支架，致使顶部大面积悬空，上部煤体突然冒落将其压埋。
(二)间接原因
1.现场管理不到位。1421五分层准备工作面上端头顶部压力大，存在π型钢梁变形、单体液压支柱卸压、钻底等现象，但未采取加强支护措施;未安排专人监护液压支架维修作业;现场人员凭经验判断支护可靠性，作业前未对液压支架和单体液压支柱进行有效的支护强度检测。
2.技术管理不到位。未编制1421五分层准备工作面起底安全技术措施、1421五分层准备工作面专项爆破措施;未按照《1421五分层运输巷、回风巷扩(维)修安全技术措施》要求施工，事故当班违规爆破起底作业。
3.隐患排查治理不到位。当班起底爆破后未检查处理爆破区域顶板、支架情况;1421五分层准备工作面于10月中旬开始安装设备，至事故发生时矿井组织2次安全检查，均未排查出事故地点顶板支护存在的安全隐患。
4.安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，现场对顶板安全风险辨识能力不足，隐患危害程度认识不清;作业前对相关规程和安全技术措施贯彻学习不到位，现场执行不落实。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)落实隐患排查治理，狠抓现场安全管理。认真组织隐患排查治理工作，严格落实整改措施和责任追究，推动实现隐患闭环管理，确保彻底整改到位。加强作业现场支护质量管理，指定专人每班作业前使用检验合格的压力表检查液压支架、单体液压支柱初撑力，发现漏液、损坏的要及时采取有效措施，并建立检查台账。加大现场巡查力度，严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正现场违规作业的行为。
(二)加强技术管理工作，完善规程措施审批。严格按照规定要求编制采掘工作面作业规程和各项安全技术措施，做到一工程一措施，并根据现场实际情况及时制定、修改、补充。强化规程措施会审和批准，对矿井在用规程措施开展专项审查，修订完善后组织贯彻学习并严格执行到位。加强爆破作业管理，在采煤和准备工作面内进行爆破作业时，必须编制爆破作业说明书，落实对机电设备、液压支架、单体液压支柱和电缆等保护安全措施和爆破后的安全检查。
(三)强化安全教育培训，提高自保互保能力。认真组织职工安全教育培训，各岗位工种培训要与现场实际操作紧密结合，对使用液压支架和单体液压支柱的作业人员要开展支架、支柱使用专项培训并组织考试合格，切实提高作业人员风险辨识能力。加强对各级安全管理人员的培训，提高履职能力和责任意识，坚决杜绝违章指挥、违章作业。
(四)落实企业主体责任，深刻吸取事故教训。甘肃兰阿煤业有限责任公司和阿井矿要贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作意见》，进一步加大安全投入，严格审批采掘工作面设计和作业规程会审，切实改善采掘工作面支护方式和强度，优化支护材料和施工工艺。持续开展风险管控和隐患排查治理综合整治，全面排查整改事故隐患。及时制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教训，防止同类事故再次发生。