一、事故概况
2024年4月26日22时15分，张掖市东水泉矿业有限责任公司煤矿（以下简称东水泉煤矿）1105综放工作面97#～98#液压支架处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失156.1465万元。
二、事故发生经过
2024年4月26日13时30分，综采二队副队长李某发主持召开班前会，当班共计17人参加。会上通报安办会内容，跟班副队长刘某新安排当班处理1105综放工作面90#～100#倾倒的液压支架、维修回风顺槽等工作，并强调了安全注意事项。
15时40分，当班人员相继到达作业地点，刘某新检查完工作面情况后，安排泵站工、转载机司机等4名岗位人员做好设备检查工作，确保设备运行正常，其余人员处理倾倒液压支架、工作面起底和清理浮煤等工作。刘某新安排采煤机司机从99#液压支架煤壁处开始向下割煤至90#液压支架，之后带领人员使用单体液压支柱处理倾倒液压支架。21时50分，处理完倾倒液压支架后，班长秦某成处理96#液压支架煤壁处伞檐，支护工刘某吉、王某法清理97#～98#液压支架处移架产生的浮煤。22时15分，97#～98#液压支架前煤壁发生片帮，滚落的大块矸石将站在前部刮板输送机与煤壁之间的刘某吉砸倒。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
（一）直接原因
支护工刘某吉违章进入1105综放工作面前部刮板输送机与煤壁之间清理浮煤时，第97#～98#液压支架前煤壁突然发生片帮，滚落的大块矸石将其砸伤致死。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。事故当班1105综放工作面未配备专职安检员，由跟班副队长兼任安检员，未制止人员进入前部刮板输送机与煤壁之间违章作业；进入工作面煤帮和机道作业前未严格落实敲帮问顶制度；工作面回采作业未严格执行作业规程规定，导致回风顺槽底板与上出口底板高差2.7m。
2.隐患排查治理不到位。矿井未辨识仰采工作面顶板破碎发生冒顶片帮的安全风险，未采取有效管控措施；上级公司2024年两次查出1105综放工作面液压支架倾斜严重、回风顺槽底板与工作面底板高差不符合要求等隐患，至事故发生时仍未整改落实到位。
3.技术管理不到位。矿井对长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有及时采取有效技术、管理措施，工作面遇到顶板破碎和仰采叠加风险隐患时，未补充制定针对性的安全技术措施；工作面出现倾倒支架后，未及时修订作业规程，未制定并采取液压支架防倒、防滑措施。《综采工作面处理冒顶及倒架安全技术措施》中缺少预防煤壁片帮伤人等内容。
4.安全教育培训不到位。矿井安全管理人员、现场作业人员对顶板破碎和仰采叠加存在煤壁片帮等风险缺乏基本辨识，安全意识淡薄，自保互保联保意识差，“三违”行为突出。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
（一）强化现场安全管理。根据矿井安全生产需要，合理确定并补充安检员等特种作业人员的配备数量，加强安检员现场盯守。现场跟、带班人员和安检员要认真履行安全生产岗位责任制，督促安全生产规章制度、作业规程和操作规程现场落实到位，否则立即停止作业；针对工作面出现煤壁松软、顶板破碎等情况，督促作业前严格执行敲帮问顶和围岩观测制度，落实加固支护措施，指定专人对工作面煤壁附近作业人员进行现场监护。
（二）扎实开展隐患排查治理。矿井和上级公司要进一步完善并落实事故隐患排查治理制度，充分认识大倾角仰采工作面顶板破碎煤壁片帮伤人的风险，认真组织开展顶板管理专项安全风险辨识评估和隐患排查治理，对排查出的问题隐患按照“五落实”的要求整改到位、闭环管理。建立完善事故隐患排查治理情况统计分析机制，准确预测事故隐患发生趋势，杜绝同类隐患重复发生。
（三）切实加强安全技术管理。严格落实《煤矿地质工作细则》要求，加强地质预测预报工作，准确预报工作面煤层顶底板变化、地质构造等情况，为矿井顶板管理提供可靠基础资料。加强顶板管理，根据工作面顶板破碎、支架倾倒及仰采等现场条件变化，及时研判，修订作业规程或补充安全技术措施。加强采煤工作面管理，大倾角工作面必须制定并落实液压支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的措施。完善煤壁辅助支护措施和敲帮问顶制度，防止检修、铺网等作业时煤壁片帮和伞檐冒落伤人。
（四）认真开展职工安全教育培训。甘肃省安全生产科学研究院有限公司、张掖市东水泉矿业有限责任公司、东水泉煤矿要深刻吸取事故教训，逐级开展事故“大反思”活动，深入查找思想、制度、技术、管理、培训等方面不足并认真整改。矿井要重点抓好各工种岗位安全生产责任制、操作规程和安全技术措施的培训学习，有针对性的开展岗位现场安全风险辨识培训，教育职工作业前必须确认现场安全状况，提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。
（五）强化安全监管责任落实。山丹县人民政府及其有关部门要树牢安全发展理念，深入宣贯《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，一体推进地方党委政府领导责任、部门监管责任和企业主体责任落实，加强煤矿行业管理部门、安全监管部门队伍建设，细化对煤矿企业的安全监管措施，严格矿山安全监管执法，切实提升执法效能；督促东水泉煤矿制作本起事故警示教育片，组织全县矿山开展警示教育，针对煤矿顶板管理方面存在的问题开展有针对性的安全检查，确保安全生产形势稳定好转。