一、事故概况
2024年2月8日，国家矿山安全监察局陕西局(以下简称“陕西局”)接到群众举报：榆林市常乐堡矿业有限公司(以下简称“常乐堡煤矿”)2020年8、9月份井下发生一起3人伤亡事故，其中1人死亡、1人重伤、1人轻伤。
二、事故发生经过
2020年12月13日10时左右，盛博远公司常乐堡项目部连采队队长朱海波组织召开班前会，安排当班进行3101工作面运输顺槽巷道扩帮作业，马艳锋、惠卫卫、王小峰等7名工人参会，事故当班无安全员。
12时左右，朱海波带领当班工人到达作业点后再次对当班作业内容进行了布置并做了分工。其中：马艳锋负责驾驶连采机进行巷道扩刷和挑顶作业，惠卫卫、王小峰负责延伸吊挂连采机跟机电缆，侯志敏、刘文斌负责巷道支护作业，王岩负责矸石转运，王松负责检查带式输送机机尾刮板运行情况。随后朱海波到距扩帮作业点约50米的带式输送机机尾附近巡检。
约13时，马艳锋开始操作连采机进行割煤作业，王小峰、惠卫卫二人则蹲在连采机上驾驶室右侧将电缆挂在巷帮的电缆挂钩上。15时左右，连采机掘进约6、7米后，马艳锋停机离开驾驶室，爬到连采机上正前方位置查看顶板是否割平，期间并未进行临时支护。这时，巷道顶板一块矸石突然冒落(长1m×宽0.8m×厚12cm)，将蹲在马艳锋身后的王小峰、惠卫卫砸倒，将马艳锋腿部碰伤。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
连采机在3101工作面运输顺槽扩帮作业时将原有支护锚杆破坏，3名工人违规站在空顶区域作业，被顶板冒落的矸石砸伤，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.盛博远公司施工单位安全施工主体责任落实不到位
一是安全管理机构不健全，法定代表人仅挂名不履职，公司、项目部“五职”经理配备不全，未设置安全管理职能科室，项目部仅配备项目经理、安全负责人、生产负责人及2名技术员，专职安全生产管理人员、工程技术人员和特种作业人员不能满足施工安全需要。二是安全管理制度缺失，未建立安全生产责任制度及相应的安全管理制度，导致管理人员职责不清。三是技术管理不规范，3101工作面补强支护工程作业前未编制作业规程，仅制定有《安全技术措施》，《安全技术措施》中未明确扩帮挑顶过程中临时支护形式及注意事项，无法有效指导现场施工。四是现场安全管理混乱，事故当班现场无班组长、安全员，队长未在现场进行安全监护，未及时发现工人平行作业的违章行为;连采机扩帮挑顶作业后未敲帮问顶确认安全，也未进行临时支护。五是安全教育培训走过场，未对新招录职工开展不低于72学时的安全教育培训，工人仅按要求自行观看警示教育视频学习后即可入井作业，现场作业人员安全意识淡薄，安全风险辨识能力及自保互保意识差。
2.常乐堡煤矿建设单位安全生产管理主体责任落实不到位
一是安全管理机构不健全，未按规定设置安全生产职能科室，特种作业、专业工程技术、安全管理人员不满足安全管理需要。二是未建立以总工程师为首的技术管理体系，对施工单位编制安全技术措施审查把关不严。三是对施工单位以包代管，未制定对施工单位的管理制度，领导带班下井期间仅对施工现场进行安全检查;对施工单位管理不严不细，对项目部安全管理机构不健全、安全管理人员配备不到位、职工安全教育培训走过场等违规行为疏于管理。四是依法办矿管矿意识差，事故报告制度执行不严，导致事故发生后未及时上报。
3.河南浩迪建设项目安全监理责任落实不到位
一是监理工程师对施工单位安全管理机构设置、人员配备情况审查不严。二是对施工单位编制的《安全技术措施》审查流于形式，未针对安全技术措施存在的问题提出修改意见。三是3101工作面补强支护工程开工把关不严，在无作业规程的情况下同意施工单位组织施工。
4.榆阳区能源局煤矿安全监管工作有漏洞
一是未按照《煤矿驻矿安全监督员管理办法》要求向常乐堡煤矿派驻2名驻矿安全监督员，事故发生时驻矿安全监督员未在岗，对事故瞒报行为失察。二是日常安全监管不严不细，对常乐堡煤矿机构不健全、人员配备不全及施工单位存在的安全培训不到位、现场管理混乱等问题失察。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故，且瞒报。
四、事故防范措施
(一)提高政治站位。全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步摆正安全与生产的关系，把安全生产工作抓严抓实抓细，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，扎扎实实开展治本攻坚三年行动，坚决防范遏制煤矿伤亡事故发生。
(二)严格落实企业主体责任。一是煤矿要进一步建立健全并落实符合矿井实际的全员安全生产责任制和安全生产管理制度，确保安全生产工作事事有人抓、件件有人管，形成全链条、全覆盖、无盲区的安全管理模式;二是要建立健全安全管理机构，配齐满足矿井需要的安全管理、专业技术、特种作业人员，做到人岗相适，严禁未经培训合格的从业人员上岗作业;三是要建立健全安全风险分级管控制度和重大事故隐患自查自改常态化机制，认真开展风险辨识评估并实施分级管控，按期开展全员全覆盖隐患排查治理，建立风险隐患台账，实施闭环管理。常态化开展“三违”行为自查自纠，将事故隐患消灭在萌芽状态;四是要深刻反思内部管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善管理制度，理顺建设方与施工方各项目部的关系，明确各自职责，落实各方责任，防止出现职责交叉、多头管理、责任悬空的现象，使企业主体责任真正落到实处。
(三)严格现场安全管理。一是建立健全矿领导带班、区队长跟班制度，带班领导、跟班队长入井前要认真开展风险分析研判，明确当班重点部位、关键环节，加大巡查力度，做好现场安全管理工作，及时制止、纠正各类违规违章作业;二是严格落实班组长、安检员现场安全管理责任，进一步增强现场管理人员现场安全管理水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，及时消除事故隐患，确保作业现场职工依规作业、安全作业;三是煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，扎实开展风险分级管控和安全隐患排查，制定管控措施，确保井下作业场所、地点安全风险研判无遗漏，隐患排查无死角。
(四)认真吸取瞒报事故教训。一是煤矿主要负责人和管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及刑法修正案等法律法规，增强守法意识，杜绝事故瞒报行为;二是煤矿监管部门要以此次瞒报事故为教训，深入开展警示教育，进一步健全煤矿事故举报监督机制，充分发挥社会、群众和媒体的监督作用，坚决遏制煤矿事故瞒报行为。
(五)加强安全教育培训。一是扎实开展职工安全教育培训，不断增强职工自保、互保安全意识，提高业务能力和操作技能，努力提高风险隐患辨识和应急处置能力，全面提升职工队伍素质;二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，提高遵法、守法意识，提高“关键少数人”依法管矿水平和安全管理能力;三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作、依规作业的良好习惯，做到合规生产，依规作业，杜绝违章，坚决防范煤矿安全事故发生。
(六)加强煤矿安全监管。榆阳区能源局要切实履行安全监管职责，进一步落实监管责任，加强煤矿日常安全监管工作，严格按要求派驻驻矿安全监督员，并加大对驻矿安全监督员履职情况的日常监督、检查和考核力度，严厉打击煤矿瞒报事故行为，督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，有效预防和遏制煤矿事故发生。
(七)畅通举报渠道。榆阳区委、区政府要进一步建立完善煤矿安全生产信访举报平台，畅通举报渠道，充分发挥社会监督作用，加大违法生产行为举报奖励和宣传力度，在煤矿醒目位置公布煤矿开采范围、开采煤层、重大事故隐患等内容和举报电话，充分发挥好基层“前哨”“探头”作用和企业内部“吹哨人”作用，严厉打击非法采矿、瞒报事故等违法违规行为;探索构建人社、医疗、公安、安全监管等多部门联合工作机制，堵塞事故瞒报漏洞，医疗机构要规范死亡医学证明办理程序;公安机关要加强对非正常死亡人员销户的审核;人社部门报销工伤保险前要向相关部门报告。