一、事故概况
2023年8月29日，国家矿山安全监察局陕西局(以下简称“陕西局”)接国家矿山安全监察局移送网络舆情：延川县泰丰煤矿2022年12月1日井下发生1起事故，导致1人死亡，涉嫌瞒报。2023年8月30日，陕西局以矿安陕办函〔2023〕100号将相关线索函送延川县人民政府核查。经延川县政府组织核查证实：2022年11月30日，延川县泰丰煤矿井下因综掘机运行过程中碰撞，导致井下一名工人(肖永军，男，陕西省汉中市西乡县白勉峡镇中兴村三组062号)死亡，煤矿隐瞒未报。
二、事故发生经过及救援情况
2022年11月30日18时左右，泰丰煤矿掘进队二组组长安勇组织召开班前会，当班班长许德华、掘进机司机周高仁、三名支护工汤友均、曹斌祥及肖永军共5人参加会议。队长安勇安排当班311盘区辅运大巷(延伸)综掘工作面正常生产，司机周高仁负责上一班遗留的巷道起底工作。
18时20分左右，班组长许德华带领4人至井口检身房检身完毕后，步行入井。19时左右，5人到达311盘区辅运大巷(延伸)综掘工作面。许德华安排三名支护工去运输支护材料，司机开始进行巷道起底工作，自己去取风筒布。
19时30分左右，司机周高仁完成左侧巷道起底工作后，掘进机后退约3米，准备右侧巷道起底时，突然听到掘进机左侧尾部处有人“哎呀”大叫一声，周高仁立即停下掘进机，下机前去查看，发现支护工肖永军被掘进机左侧机尾挤压至左侧巷道煤壁，瘫坐在巷道底板上。随即周高仁询问肖永军情况，肖永军回答屁股左侧疼痛，支护工汤友均和曹斌祥听到声音也赶到事发地点。
事故发生后，汤友均找来手推板车，现场三人将肖永军用手推车送出去。走到距事故地点300米处遇见班长许德华，随即许德华向组长安勇打电话汇报了肖永军伤情，安勇安排立即将伤员运送升井，随后四人一起用板车将肖永军送到井底，并一起乘坐矿车到达井口。
2022年11月30日20时左右，安勇赶至井口处，肖永军已经被工人从井下带至地面。安勇询问了司机周高仁事故发生经过。据安勇阐述，当时肖永军被工人扶着、意识清楚、肖永军自己说没事。随即几人把肖永军带到洗浴室给肖永军洗浴更衣，之后安勇和许德华开车把肖永军送至延川县第二人民医院治疗。医生查看伤情后建议转至延安大学附属医院进行治疗。因当时疫情原因，安勇和许德华开的车辆不能到达延安市，晚22时许，许德华与肖永军乘坐延川县第二人民医院救护车去延安大学附属医院治疗，安勇开车回矿。12月1日凌晨1时许，肖永军于延安大学附属医院经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
掘进机后退时，现场作业人员违章进入煤壁与机身之间，被掘进机左侧机尾挤压到巷道煤壁，导致事故发生。
(二)事故间接原因及暴露出的问题
1.安全生产主体责任未落实。一是违法违规承包采掘工程，煤矿将井下采掘作业作为独立工程发包给无安全管理资质的自然人胡志刚;二是矿井安全管理制度、岗位责任制未落实，矿井管理人员安全管理工作流于形式，对施工单位的安全管理以包代管，事故发生后对事故情况一概不知、集体装聋作哑;三是安全管理人员更换频繁，安检员和调度员仅有3人，安检员巡检未落实专人盯头盯面;四是矿井安全管理机构与生产单位安全管理脱节，管理人员和生产人员出入井时间不同步，各项管理制度和安全技术措施未落实，现场安全监管，隐患排查流于形式。
2.煤矿安全管理混乱。一是掘进队管理人员配备不全，仅设置队长一名，事故发生时现场无跟班队领导;二是技术管理不到位。311盘区辅助运输巷掘进工艺由炮掘改为综掘后，矿井未重行编制作业规程和技术措施;三是带班领导安全责任心不强，不能紧盯重点场所、重要环节，带班过程中发生事故，带班矿领导和安检员均不知情;四是当班事故地点未配备专职安检员进行安全检查。
3.安全教育培训流于形式。一是职工安全培训走过场。掘进工艺变更后，既没有重行编制规程措施，也没有对职工进行贯彻学习，《311盘区辅助运输巷掘进作业规程(炮掘)》作业规程贯彻学习记录有代签字情况。二是培训效果差，职工安全意识淡薄，现场作业人员安全风险意识不足，综掘机运行期间作业人员擅自进入到风险区域。三是煤矿管理人员法治观念淡薄，发生事故后对现场情况一无所知，导致发生事故瞒报行为。
4.安全监管不到位。一是驻矿安全监督员未严格履行职责、日常安全检查不严不细，对煤矿安全生产主体责任落实不到位、违规承包等问题失管失察。二是驻矿安监员履行岗位职责离要求还有很大差距，个别驻矿安监员能力差、没担当、管不住、盯不牢，对煤矿安全状况掌握不清，现场检查走马观花，发现隐患的能力不足。三是延川县应急管理局日常安全监管不认真，对泰丰煤矿安全生产主体责任落实不到位、违规承包等问题失察。
(三)事故性质认定
经调查认定，本起事故属于一起生产安全责任事故。 事故责任追究情况 事故调查组依法依规对18名责任人提出了处理意见，对时任泰丰煤矿矿长给予撤职处理和罚款的行政处罚;对当班掘进队负责人、采掘工程承包方负责人等3人建议移送公安机关依法处理;对当班掘进机司机、掘进队当班班长、当班安检员给予解除劳动合同、调离岗位和罚款的行政处罚;对时任安全科长、调度主任、总工程师、安全矿长、机电矿长给予暂停证件和罚款的行政处罚;对煤矿给予罚款的行政处罚并列入严重失信主体名单;对延川县应急管理局安检科负责人、驻矿安检员分别给予诫勉谈话和政务警告处分。
四、事故防范措施
(一)树牢安全红线意识。一是认真领会并全面落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神和“两办意见”、“八条硬措施”，树牢“两个至上”安全理念;二是切实提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，扎扎实实开展“三年治本攻坚”行动，把安全“红线”意识和底线思维落实到各项决策部署中，切实提高依法管矿意识，坚决杜绝瞒报事故发生。
(二)认真吸取事故教训。一是要以本次瞒报事故为典型，深入开展警示教育。进一步健全煤矿事故举报监督机制，充分发挥社会、群众和媒体的监督作用，坚决打击煤矿事故瞒报行为;二是煤矿实际控制人和管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及刑法修正案等法律法规，提高学法、懂法、守法意识，坚决杜绝瞒报事故行为;三是加大安全投入，配齐区队技术员、副队长等安全管理人员，规范区队建设。
(三)严格现场安全管理。一是加强现场管理，进一步增强安全管理人员现场安全管理水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，及时消除事故隐患;二是严格按照实际情况编制作业规程及安全技术措施，提高规程、措施的针对性、可操作性，有效指导现场作业，并抓好规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正并查处违规违章作业，确保作业现场职工依规作业、安全作业。
(四)加强安全教育培训。一是持续开展职工安全培训，不断增强职工自保、互保安全意识，提高业务能力和操作技能、风险隐患辨识和应急处置能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法治思维，提高“关键少数人”依法管矿水平和安全管理能力。三是认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作、依规作业的良好习惯，杜绝违章作业，防范安全事故。
(五)加强煤矿安全监管。一是延川县应急管理局要切实履行安全监管职责，进一步落实地方监管责任，加强对驻矿安全监督员日常考核管理，确保驻矿安全监督员履职尽责，刚性执行“十必须”“十到场”“十到位”要求，进一步堵塞监管盲区和安全漏洞;二是严厉打击辖区煤矿违法承包、转包、分包和瞒报事故行为。督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，定期会商、分析研判辖区煤矿存在的突出问题，督促煤矿认真开展隐蔽致灾因素普查和重大灾害治理工作，严格按时间节点落实陕西局各项重点工作安排，坚决防范和遏制煤矿事故发生，坚决杜绝瞒报事故发生。