一、事故概况
2024年8月8日16时10分，株洲丰隆矿业有限责任公司碎炭眼煤矿(以下简称“碎炭眼煤矿”)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失163.6万元。
二、事故发生经过
8月8日7时20分，带班矿领导曹海亮组织召开班前会，安全员李志平、瓦斯检查员郑永贵及维修班5人(班长谢永生、副班长李文兵、曾国庆、杨桂生、陈克山)等参加会议，安排当班工作任务，并交代有关安全注意事项。曹海亮安排谢永生、李文兵、曾国庆3人去22142回风巷维修，杨桂生、陈克山两人去22142运输巷架设支护。
8时03分，曹海亮、李志平一起入井，11时到达22142回风巷维修作业点检查。此时，22142回风巷维修作业人员尚未进班。曹海亮发现该维修作业点垱头有冒落的煤矸，没发现其他问题，两人离开前往其他地点检查，于15时30分出井。
11时57分，谢永生、李文兵、杨桂生、曾国庆、陈克山一起下井。经过井底车场时，杨桂生向谢永生提出将曾国庆调整至22142机巷安设液压支架，谢永生未反对，也未将此情况向领导及调度室汇报。
13时，谢永生、李文兵两人到达22142回风巷，发现维修地点顶部有煤矸冒落，1号棚子下堆有煤矸。两人在1号支架后方补打了6根撑筒，在支架上方用竹篾板进行封闭，清理出2车煤矸后，又在1号支架左侧增打了2根撑筒，并在1号支架横梁上方右侧打了2根標尖控顶(按维修安全技术措施的规定全部控好顶至少应该打6根標尖)。随后，谢永生将一车煤矸推往-150m车场，李文兵则继续在维修作业点(0号支架下方)清理冒落的煤矸。
16时10分，0号支架上方煤矸突然冒落，垮落的煤矸将李文兵埋压在巷道左侧，仅剩头部露在外面。至此，事故已发生。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
事故地点因长期失修，局部冒落造成空顶，且具有再次冒落危险性;作业人员未按“先控顶、后维修”的要求，冒险站在危险区内违章作业，顶板再次冒落导致事故。
(二)间接原因
1.现场管理不到位
一是维修班长默许2人维修作业;在离开维修作业现场时，未要求作业人员立即停止维修作业。
二是未落实相关制度要求。22142回风巷维修以来，没有安排安全员在该维修作业现场盯守，也未严格落实3人维修作业制度。
三是安全管理人员隐患排查处置不到位。值班矿长和安全员到达事故现场时，发现存在煤矸冒落，未按照维修措施规定进行现场处置。
四是现场管理存在空档。事故当天早班安全生产管理人员到现场检查时，维修作业人员尚未进班;维修作业人员维修作业时，中班安全生产管理人员还未到达实际维修作业时无矿领导、安全员等现场检查。
2.劳动组织管理混乱
一是未经批准随意调配作业人员，导致维修作业地点人数不足3人。
二是矿井采用多种劳动组织形式，管理混乱。
3.安全管理制度不完善、不落实
一是制度设计存在缺陷。没有全员建立安全生产责任制，无维修工岗位责任制;企业法人、矿井安全员岗位责任制与实际不符。
二是制度落实不到位。22142包保责任人未按照《煤矿包保责任管理制度》的要求到现场进行安全检查，带班矿领导未按照《矿领导带班下井制度》要求巡查头面、井下交接班，发现问题及时处置。
4.培训教育不到位
一是职工安全培训流于形式。无井巷维修的培训内容，培训内容不全。对培训内容抽查检查，一问三不知。从工人到矿领导毫无安全意识和劳动纪律意识，现场作业人员安全防范意识淡薄，习惯性违章作业，安全生产管理人员对习惯性违章习以为常。
二是矿井对培训的监督检查不到位。安全副矿长未履行安全教育培训的领导职责，监督管理缺位。
5.驻矿盯守存在不足
驻矿盯守人员对驻矿盯守职责不够了解，也没有发现煤矿下井人员不携带人员定位识别卡等情况，未能有效起到驻矿作用。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故，且事故发生后迟报。
四、事故防范和整改措施
1.切实深刻汲取事故教训。攸县党委政府及其相关部门要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，统筹发展和安全，把贯彻落实两办《意见》“八条硬措施”和《煤矿安全生产条例》等作为当前一项重点工作，加强对煤矿安全生产的领导，进一步明确政府包保、部门联矿、乡镇驻矿的工作职责和工作内容，建立协调工作机制，帮助解决煤矿隐患排查质量不高、“三违”行为反复出现等重大问题。要深刻吸取事故教训，认真反思事故原因，强化事故警示教育，严格矿山安全措施，确保安全生产，坚决扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。
2.确保“八条硬措施”硬落实。县应急管理局要把“八条硬措施”硬落实纳入治本攻坚三年行动任务清单，深入开展学铁规、明责任、硬落实、保安全专项活动，推进企业主要负责人、实际控制人真履职，督促矿山企业主要负责人(实际控制人)到矿山现场履职并报告履职情况。督促建立和落实各级全员岗位安全生产责任制，压实投资人、管理人、技术人、从业人、监督人“五类人”责任，积极推动总工程师当“常务”，安全监管机构上级派驻，安全站长进班子等要求，强化内部监督。按照湖南局《关于开展煤矿主要负责人、实际控制人履职和安全生产管理机构设置、人员配备自查自纠的通知》要求，认真对照“八条硬措施”，组织开展自查自纠，发现问题，认真整改，并在9月底前将自查自纠情况报监管监察部门。
3.进一步规范劳动组织。要按照湖南省应急厅、国家矿山安全监察局湖南局联合印发的《关于加强矿山班组安全生产建设工作指南》要求，煤矿要全面梳理、补充、完善全员岗位职责和安全管理制度，规范劳动组织和定员制度，加强班组建设，建立健全履职尽职、制度执行的监督考核工作机制，确保各项制度落到实处，做到带班领导、安全员、瓦斯员与采掘人员“同上同下”，严禁以包代管或采掘、维修工程外包。地方政府和相关部门要进一步加强安全监管工作，科学合理制定驻矿监管人员职责，突出驻矿监管主要任务，明确工作要求，加强驻矿监管责任落实考核，切实发挥驻矿监管作用。
4.扎实有效开展好两个专项检查。要针对全省顶板事故多发和本次事故暴露出来的问题，扎实开展好人员定位系统的专项整治和顶板管理的专项检查，严格按照重大隐患判定标准从严从重查处不带识别卡下井的乱象。要按照湖南局8月28日印发的《关于进一步加强煤矿顶板管理的通知》和国家矿山安全监察局2022年印发的《强化煤矿炮采(高档普采)工作面顶板管理规定》等要求，扎实开展顶板专项检查，从规范采掘支护设计、严格现场管理、加强班组织队伍建设、形成常态化工作机制等方面发力，全面提高煤矿安全管理水平。
5.切实提高安全教育培训质量。开展多种形式安全教育培训，加强培训考核，确保不走过场。持续提升从业人员业务素质，提高安全生产技能; 掌握岗位所需的安全生产知识，切实加强职工的安全防范和遵章作业意识，增强安全风险辨识能力和自保互保能力。
6.加快信息化智能化建设。按照“先易后难、以点带面、总体规划、分步实施”的原则，把信息化智能化建设纳入治本攻坚三年行动任务清单，完善信息化智能化建设方案和规划，精排一年、细排三年，加快推进，有序实施。在2024年底前完成六大系统升级改造、人脸识别系统正常使用、固定岗位无人值守智能化改造，做到无视频不作业全覆盖，加快建设智慧化管控平台，因地制宜推进智能化采掘，实现对安全生产的实时监测和预警，推动生产系统智能化、矿山运行信息化、管理模式现代化，努力实现安全治理模式向事前预防转型。
7.严格事故报告的有关规定，及时上报事故信息。在事故现场有关人员发现事故后，应立即向本单位负责人报告，负责人接到报告后，应在1小时内将情况报告给矿山安全监管监察部门。事故报告要及时、准确、完整，对事故不得迟报、谎报、漏报或瞒报，坚决打击提供虚假信息、虚假证据等扰乱社会行为。