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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2023年8月3日19时55分，赤峰市元宝山区赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。

二、事故发生经过

8月3日13时许，采煤队队长李建军、副队长刘立军组织召开班前会，强调了作业期间的安全注意事项，安排副班长郭树林带领张宝仁、李刚到175回风石门维修轨道，维修完毕后装运第4部液压支架到175检修硐室。14时36分郭树林、李刚一起入井，15时许到达175回风石门开始维修轨道，18时30分许轨道维修完毕，准备装运第4部液压支架。此时要装运的第4部液压支架处于半升起状态，为保证运输安全，按照建昌营煤矿《综采工作面回撤、搬家作业规程》要求，运输的液压支架要收缩到最小尺寸。19时许3人开始第4部液压支架的清泥、除锈工作。清理完毕后郭树林安排张宝仁、李刚去检修硐室推平板车。郭树林利用专用工具拆除第4部液压支架右侧立柱控制阀组上的矿用液压堵头后，钻进液压支架内拆除左侧立柱控制阀组上的矿用液压堵头，将液压支柱强制卸压，液压支架顶梁下降。19时55分，张宝仁、李刚推平板车到距离第4部液压支架20米处时听到郭树林的呼救声，同时看到郭树林被挤压在液压支架顶梁和抬底千斤顶之间，右腿迈过抬底千斤顶，面朝下趴着(见图1、图2)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

当班副班长郭树林违规进入液压支架内拆除液压支架控制阀组降柱孔上的矿用液压堵头，液压支架强制卸压，导致液压支架顶梁快速下降，将郭树林挤压在顶梁和抬底千斤顶之间，导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理缺失。建昌营煤矿对生产作业的关键环节、重点工程现场安全监管缺失。在装运、检修液压支架作业过程中，未安排人员现场监督安全技术措施的落实，现场只有1名作业人员违章操作液压支架升降，没有安全监护人员，导致未能及时制止违章作业。

2.安全技术措施落实不力。建昌营煤矿督促落实安全技术措施不力，未能及时排查治理作业现场存在的事故隐患，现场作业人员习惯性违章行为没有得到有效管控。

3.安全教育培训质量差。建昌营煤矿对作业人员安全教育培训效果差，培训的针对性和实效性不强，培训内容缺乏精准性，对作业人员现场作业安全指导性差。

4.岗位安全责任落实不彻底。建昌营煤矿各级安全生产管理人员落实岗位安全责任落实差距大。现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，对岗位存在的安全风险辨识不清，风险意识差。

四、事故防范和整改措施

(一)建昌营煤矿要全面落实安全生产责任制，开展事故隐患排查。全面落实全员安全生产责任制，扎实开展事故隐患排查治理工作，针对排查出的问题，制定切实有效的整改措施，消除管理盲区，确保安全风险和安全隐患排查到位、整改到位。

(二)建昌营煤矿要切实加强现场安全管理。要对各作业地点的施工作业、现场管理严格把关，安全技术措施必须落实到位。各级安全管理人员要切实履行安全生产工作职责，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用。井下有人作业的地点特别是临时性工程的作业场所必须加装视频监控，加大对违章行为的监督整治力度。

(三)建昌营煤矿要认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。扎实做好煤矿各作业环境下的风险辨识和隐患排查治理工作。强化对重点工程、关键环节的监督检查，安排安全检查人员现场盯守，坚决杜绝“三违”，对现场作业人员各类违章行为要采取有效措施制止。

(四)建昌营煤矿要深刻吸取事故教训，加强安全教育培训。摆正安全和生产、安全和效益的关系。深刻吸取事故教训，深入反思事故暴露出的安全意识和制度措施方面的问题原因。提高安全教育培训的针对性，确保作业人员全面掌握规章制度、作业规程、安全技术措施、应急处置措施，不断提升现场作业人员的事故防范能力。