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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2023年9月7日5时30分许，内蒙古大雁矿业集团有限责任公司第三煤矿发生一起一般其他事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失131.06万元。

二、事故发生经过

9月6日23时32分许，绞车司机邓成彬从西三采区回风斜井入井，沿+600m回风石门经绞车硐室回风联络巷到达绞车硐室(期间在调节风门前因空气中缺氧摔倒)。9月7日4时20分许，邓成彬感觉身体不适，电话向机运队地面值班班长董雪报告说自己胸闷、头疼，可能是心脏有问题。4时23分，董雪安排绞车司机赵春国去接替邓成彬。5时12分许，赵春国从西三采区回风斜井入井，沿+600m回风石门经绞车硐室回风联络巷前往绞车硐室(与邓成彬行走路线一致)。5时28分许，赵春国途经绞车硐室回风联络巷时，在距离调节风门回风侧约15米处因空气中缺氧倒地。5时40分，董雪从西三采区回风斜井入井经+600m上部车场，沿轨道上山到达绞车硐室(与邓成彬、赵春国行走路线不一致)，此时邓成彬躺在绞车操作台旁，呼吸不畅，双腿轻微颤抖，董雪给邓成彬服下速效救心丸。5时50分，董雪向带班副队长刘天亮报告邓成彬的身体状况，说自己也感到头疼乏力，并报告赵春国失联，刘天亮安排董雪和邓成彬佩戴自救器撤离。

三、事故原因分析

(一)直接原因

绞车硐室回风联络巷防火铁门长时间关闭，截断了绞车硐室回风联络巷的风流，导致绞车硐室防火铁门两侧形成272.9米(进风侧115.5米，回风侧157.4米)的盲巷，空气中氧气浓度持续下降，致使经过风门回风侧的赵春国缺氧致死、风门进风侧作业的邓成彬缺氧受伤，导致事故发生。

(二)间接原因

1.大雁三矿危险源辨识和评估工作有漏洞。绞车硐室安装防火铁门后，煤矿各级安全管理人员未予重视。未针对通风系统中设施设备设置的变化及时开展危险源辨识和评估工作，未及时排查出防火铁门关闭后阻断通风的生产安全事故隐患。未及时制定防火铁门的安全管理措施。

2.大雁三矿隐患排查治理工作不到位。隐患排查治理工作不深入。防火铁门安装后，管理责任不清，各级安全管理人员均忽视了防火铁门的管理，导致防火铁门处于无人管控状态，长时间处于关闭状态。各级安全管理人员也未及时排查出防火铁门长时间关闭的生产安全事故隐患。

3.大雁三矿现场作业人员应急处置能力缺乏。现场作业人员应急处置能力和自救互救能力差。当绞车硐室的作业人员出现身体不适后，未意识到是空气中缺氧所致，导致前来处置的班长涉险、接班的人员窒息死亡。前来处置的班长和作业人员在身体均出现严重不适后，仍未采取佩戴自救器或者快速移动到新鲜风流处等应急处置措施。

4.大雁三矿安全教育培训不到位。未将作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、应急处置等内容列入从业人员安全培训内容。导致现场作业人员的应急救援和现场处置能力严重不足。

四、事故防范和整改措施

(一)要全面落实安全生产责任制，开展事故隐患排查。大雁三矿要全面落实安全生产责任制，扎实开展事故隐患排查工作，针对排查出的问题，拿出切实有效的整改措施，切实消除管理盲区。要做好危险源辨识和评估工作，并制定针对性的管控措施，确保安全风险隐患排查到位、整改到位。

(二)要切实加强现场安全管理。大雁三矿要严格安全技术措施的编制、审批规定。各级安全管理人员要切实履行安全生产工作职责，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用，切实排查和消除现场生产安全事故隐患，有效防范生产安全事故发生。

(三)要认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。大雁三矿要扎实做好安全风险辨识和隐患排查治理工作，全面排查作业场所和工作岗位存在的安全风险和事故隐患，针对辨识出来的安全风险制定相应的管控措施，采取有效措施治理排查出的生产安全事故隐患。

(四)要深刻吸取事故教训，加强安全教育培训。大雁三矿要深刻吸取事故教训，深入反思事故暴露出的工作机制及制度措施方面的问题和事故发生的深层次原因。提高安全教育培训的针对性和质量，确保作业人员全面掌握规章制度、安全技术措施、应急处置措施，切实增强作业人员的自保互保意识和事故防范能力。

(五)雁宝公司要督促煤矿严格落实安全生产主体责任。雁宝公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全红线意识，层层压实安全生产责任。要深刻吸取事故教训，做好危险源辨识和评估工作并督促制定管控措施。根据所属煤矿风险灾害特点和安全生产现状，针对性开展事故警示教育，严防各类生产安全事故发生。