一、事故概况
2023年8月30日18时52分，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司三号井(以下简称天祝煤业三号井)1207综放工作面回撤通道33#液压支架架前煤壁处发生事故，造成1人死亡，直接经济损失224.02万元。
二、事故发生经过
2023年8月30日12时00分，综采一队党支部书记苏多德主持召开了中班班前会，跟班副队长王明明、班长符永杰、副班长马小林等27人参加，会上安排施工1207工作面回撤通道第一帮，强调了安全注意事项。12时55分，王明明等27人陆续入井。在对1#-48#支架段割煤后，马小林带领采煤工王继栋、陈春寿对25#-36#支架段进行护帮护顶工作。3人首先对35#支架煤壁打设护帮板木，把金属网挂到顶板上并用锚杆固定，接着对34#、33#支架挂顶网，但未按照措施要求先打设护帮板木。18时52分，3人在34#支架收回护帮板准备打设护帮板木时，33#支架架前煤壁突然片帮，站在煤壁前的王继栋被一大块煤砸压。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
1207综放工作面制作回撤通道，在未采取护帮措施的情况下，现场人员违章进入煤壁侧作业，被突然发生片帮的大块煤砸伤致死。
(二)间接原因
1.现场安全管理不到位。未严格落实动态“敲帮问顶”制度，人员进入煤壁侧作业前未进行敲帮问顶，未及时发现和清除松动的煤块。未落实《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》“先护帮后开展顶板支护作业”的要求。安全管理人员未按规定对各分段作业进行监护，没有及时发现和制止违章作业行为。
2.隐患排查治理不到位。安全管理人员未对工作面施工回撤通道过程中存在的安全隐患进行排查和动态检查，没有对支架伸缩梁未打设到位、护帮板未紧贴煤壁等片帮风险采取管控措施。
3.安全技术措施编制不完善。《1207工作面制作回撤通道的安全技术措施》制定不完善，措施审批把关不严，未明确护帮施工方式和打设“H”型护帮板木的作业流程，业务指导和监督管理不到位。
4.职工安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，对大倾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片帮的风险认识不足，未按措施规定工艺施工。不执行防止片帮、漏顶及大块煤滚落伤人的安全技术措施，盲目冒险空帮作业，自保互保能力不强。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)切实加强现场安全管理。现场安全管理人员要认真履行安全生产岗位责任制，督促采煤工作面严格执行敲帮问顶和围岩观测制度。施工人员必须在顶板支护完好的区域作业，严格按照作业规程和安全技术措施要求施工，切实加强工作面顶板和煤帮管理，严禁空顶空帮作业。
(二)严格落实隐患排查治理。对采煤工作面要全面开展安全风险辨识和隐患排查治理，充分认识大倾角大坡度工作面施工回撤通道顶帮片帮、抽冒和大块煤矸伤人的风险。作业人员必须掌握存在的安全风险和有效应对措施，坚决杜绝赶急图快、冒险蛮干。加大内部安全管理和监督检查力度，严厉查处违章指挥、违章作业行为。
(三)强化技术管理源头管控。要从制度、设计、规程、措施等源头抓起，全面研判施工地点、作业环节存在的安全风险，制定切合实际的作业规程和安全技术措施，并根据现场条件变化及时修改、补充完善。建立健全规程措施审批审核责任体系，严格规程措施集中会审制度，严把专业审批关口。进一步修订完善工作面制作回撤通道期间的安全技术措施，严格执行领导带班跟班制度，确保各项措施落实到作业现场。
(四)加强职工安全教育培训。不断改进安全培训的方式方法，开展具有针对性、实操性、指导性的教育培训，多种形式加大对学习效果的考核力度，提升全员安全意识，确保规程措施入脑入心，增强职工危险源辨识能力和自保互保意识，保证技能培训效果，提高安全素质和操作技能，规范作业行为。
(五)落实安全生产主体责任。窑街煤电集团有限公司要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》，牢固树立安全发展理念，增强红线意识和底线思维，认真吸取事故教训，督促所属煤矿加强采煤工作面风险辨识和隐患排查治理，切实加强顶板管理和支护施工质量。制作本起事故警示教育片，进一步加强事故警示教育工作，提高事故防范能力，确保安全生产形势稳定好转。