一、事故概况
2023年4月2日21时30分，榆林市横山区东方红煤矿(以下简称“东方红煤矿”)3109工作面回撤液压支架过程中发生一起机电事故，造成2人死亡，直接经济损失559.01万元。
二、事故发生经过
2023年4月2日13时30分，东方红煤矿综采队召开班前会，安排3109工作面回撤工作。会议由魏振龙主持并进行工作安排。当班共出勤12人，吴春生负责统筹巡查，张军负责3111回风顺槽抽水，其余十人分为两组，每组五人，分别负责1#回柱绞车和2#回柱绞车对液压支架的回撤工作。其中，1#回柱绞车位于3109工作面机头位置，2#回柱绞车位于3109工作面中部。
副班长冯现忠带领支架工吴元平、马海亮、吕芳林，绞车司机许世超，负责用2#回柱绞车将液压支架牵引至靠近回撤通道煤帮一侧位置，并负责拉移掩护支架;班长赵军带领支架工赵爱忠、王飞，检修工潘书理，绞车司机张强 5 人负责用1#回柱绞车将2#回柱绞车拉出的液压支架牵引至3109工作面运输顺槽口(机头处)。
当班21点30分左右，赵军、王飞将1#回柱绞车的钢丝绳与76#液压支架连接好，站在76#、75#液压支架之间。此时，2#回柱绞车司机许世超启动绞车拖拽103#掩护支架。约几秒钟后，用于连接103#掩护支架与钢丝绳的连接环突然崩断，回弹的钢丝绳和连接环将赵军、王飞击中，导致事故发生(见下图)。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
在回撤3109工作面掩护架时，用于连接掩护支架的连接环被钢丝绳拉断，弹回的钢丝绳和连接环将站在绳道内的两名作业人员击中，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.违章指挥、违章作业。一是在绞车绳道处有作业人员的情况下违规向绞车司机发出启动信号; 二是在拉移液压支架时工人违规站在绞车绳道内。
2.安全技术措施编制有漏洞，执行不严格。一是在1#绞车和2#绞车有重叠工作区的情况下，安全措施中对重叠区域交叉平行作业未做出明确规定; 二是未制定连接环和钢丝绳拉移液压支架时的安全措施;三是未执行《3109工作面设备回撤安全技术措施》，中“每次回撤支架前，将待回撤支架降到最低高度”的规定，在液压支架未完全降下来、支架局部还与顶板接触的情况下，强行拖拉移液压支架，导致连接环被拉断。
3.安全风险研判不认真，隐患排查不彻底。一是作业前虽然编制了3109工作面回撤风险研判报告，但未辨识出拉移液压支架过程中脱钩断绳的潜在风险;二是开始回撤作业时对拉移液压支架时支架未彻底降下来不准作业、绞车运行时绳道内不准有人、绳道内有人时不准启动绞车等安全隐患没有进行认真排查;三是3109工作面回撤时曾出现多次断绳断环的情况，综采队既不报告，也未采取针对性防范和整改措施。
4.现场安全管理不到位。一是领导带班、跟班制度执行不严格，事故发生时作业现场无带班领导，跟班队长未现场跟班带班;二是现场安全监督管理不严格，绞车运行前安全员、班组长未对作业现场进行安全确认，对绞车未安设声光信号、绞车司机未经培训上岗、无信号工等安全隐患未及时整改;三是安全技术措施执行不严格，绞车司机、把钩人员未按《安全技术措施》要求在绞车启动前进行安全巡查确认。
5.安全生产主体责任落实不到位。一是关键少数履职不到位。实际控制人、安委会主任未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，也未认真履行相关职责，参与煤矿安全生产管理不够，对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位。二是安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足。矿井未任命机电科科长，未配备综采队队长、副队长、技术员，综采队无管理人员跟班;安全员配备不足，每班仅安排2名巡检安全员，未配置专门盯面的安全员。三是安全管理人员岗位职责不明确，矿级领导只有职责分工，未明确分管科室、区队，导致权责不统一、企业主体责任无法落实、日常管理混乱。四是安全管理制度缺失。未按《安全生产法》有关要求建立健全全员安全生产岗位责任制，无实际控制人、回柱绞车司机、信号工等人员岗位责任制，矿长岗位责任制内容不全;未制定回柱绞车使用、维护、管理相关制度;未制定回柱绞车司机、信号工等人员操作规程。五是安全管理人员岗位责任制落实不严格，矿井各级安全管理人员责任心不强，反“三违”不力，对事故前多次发现绞车回撤过程中有人站在绳道的情况仅在调度会上进行了通报，未对“三违”人员及现场管理人员作出处理，也未制定相应的防范措施。
6.安全技术管理存在漏洞。一是安全技术措施编制不合理，安全技术措施中未明确拉移液压支架时钢丝绳与液压支架的连接方式及两部回柱绞车能否同时运转的相关事项，也未明确专职安全员对回撤现场的盯守责任，不能有效指导现场操作;二是安全技术措施审批把关不严，未严格执行安全技术措施会审制度，审查人员未发现安全技术措施中未按标准钢丝绳卡扣存在的问题并提出修改意见，安全技术措施会审存在后补签字的现象;三是风险分析研判走过场，未组织相关人员对回撤现场开展专项安全风险辨识评估，仅由技术员编制了《3109工作面设备回撤前专项安全风险辨识评估报告》，未辨识出拉移液压支架过程中脱钩断绳的风险。四是未建立以总工程师为首的技术管理体系，安全技术管理体系混乱，技术员一人身兼多职。
7.安全教育培训不到位。一是现场作业人员安全防范意识不强，安全风险辨识能力不足，对绞车运行潜在安全风险缺乏认知，现场工人对链条断裂问题未引起重视。二是安全技术措施贯彻落实不到位，职工安全意识淡薄、自保互保意识差。三是对职工安全教育培训效果差，工人对安全抱侥幸心理，工作中违章指挥、冒险作业、盲目蛮干。
8.安全监管有差距。一是现场监管履行职责不严不细。驻矿安监员日常检查中未严格执行入井检查次数要求，3109工作面回撤期间未到该工作面进行过检查。二是对驻矿安监员管理不到位。对驻矿安监员不严格执行《横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度(试行)》要求入井检查、填写工作日志等问题失察;对驻矿安监员存在交叉管理，权责不清的问题。三是日常安全监管执法不到位，3月份以来未对3109回撤工作面开展过检查，以复查代替检查，也未针对关键少数履职不到位、矿井安全管理机构不健全、人员配备不到位等问题下达行政执法文书督促整改。四是联系包保责任落实不到位，横山区工贸局联系包保干部、领导对煤矿安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理制度不健全、安全生产组织机构设置及人员配备不到位等问题失察。
(三)事故性质认定
经调查认定，东方红煤矿“4·2”一般机电事故是一起因违章指挥、违章作业导致的生产安全责任事故。
四、事故防范措施
(一)提高政治站位。树牢“两个至上”安全理念。清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到工作决策部署中，把各项工作抓严抓实抓细，坚决防范遏制伤亡事故发生。
(二)认真吸取事故教训。一是投资人、实际控制人要按规定落实主体责任，加大对煤矿安全生产管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理机构混乱、安全管理人员配备不足的问题。二是东方红煤矿要深刻吸取本次事故教训，要把作业规程、操作规程、安全技术措施落实在生产安全管理的全过程和监督检查各细节中，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题。三是立即组织开展全面隐患大排查和员工不安全行为专项整治，认真排查各类不安全隐患，纠治人的不安全行为，对排查出的隐患和不安全行为制定台账，按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项整改销号。
(三)严格现场安全管理。一是进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保作业现场职工安全作业。二是举一反三，加强对井下特殊地段 、关键环节、重要时段的安全管理工作。三是充分研判潜在的安全风险，制定科学合理的管控措施，确定管控重点，明确管控责任，监督落实到位。确保职工对作业流程、风险辨识及应急处置入脑入心，真正把安全工作落到实处。
(四)加强技术管理工作。一是要建立健全以总工程师为首的技术管理体系，完善技术管理制度，配齐相关技术人员，明确和落实各级技术管理责任。二是要强化作业规程、安全技术措施的制定、审批及贯彻执行工作，确保制定的作业规程、安全技术措施可以有效指导现场作业。三是煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正作业现场不按照规程措施施工的违章行为。
(五)加强安全教育培训。一是认真组织职工安全教育培训，不断增强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法制思维，提高依法办矿水平和安全管理业务能力。尤其是“关键少数人”要杜绝违章指挥，依法管矿。三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。
(六)加强煤矿安全监管。横山区人民政府及横山区工贸局要认真吸取本次事故教训，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产法律法规及决策部署，发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，进一步堵塞漏洞和盲区，依法严厉打击煤矿企业主体责任不落实、工人违章作业等行为，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生。