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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2023年4月27日20时53分，陕西省府谷县国能矿业有限公司(以下简称“府谷国能煤矿”)201-1切眼改造掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失204.3万元。

二、事故发生经过

2023年4月27日15时，府谷国能煤矿综掘队当班班长周中轮主持召开班前会，生产副总工程师兼生产科科长赵福荣及201运输巷、201-1新切眼掘进工作面两个班组20名工人参加了会议。会上赵福荣对当班工作及安全生产注意事项进行了强调，周中轮对人员工作进行了分工，其中201-1新切眼掘进工作面安排9名工人作业，分别为：掘进机司机蒋士勇负责本班巷道截割及掘进机管理工作;支护工张茂军、付正启、刘有华、马洪永负责材料运输及巷道支护;防爆装载机司机陈传道负责截割后的煤矸装车工作;无轨胶轮车司机张立群、韩振、余月峰负责煤矸外运工作。当班未安排盯面安检员，当班安检员颜世奎、吕宝珠负责对掘进工作面进行安全监督检查;当班无跟班队干，机电副总经理赵士栋为带班矿领导。

16时20分左右，周中轮带领蒋士勇、张茂军、付正启、马洪永、刘有华、陈传道6人到达201-1新切眼掘进工作面做准备工作。17时10分左右，周中轮指挥6名工人开始掘进作业。掘进期间，当班带班矿领导赵士栋，安检员吕宝珠、颜世奎先后到该工作面巡查，均未对作业现场安全确认及“敲帮问顶”执行情况进行检查。20时40分左右，蒋士勇操作综掘机在201-1新切眼左帮掘进开口约2.5米后退出掘进机。付正启、张茂军、刘有华、马洪永、蒋士勇5人在未进行敲帮问顶和架设临时支护的情况下开始进行支护工作铺网联网。周中轮、吕宝珠、颜世奎3人均未在现场监护。20时53分，付正启等5人正在铺网联网过程中，靠左帮1.9米、迎头1.3米处顶板突然冒落一块矸石砸压付正启腰部，导致事故发生。见下图。

三、事故原因及性质

(一)事故直接原因

201-1新切眼掘进工作面未按《作业规程》要求进行临时支护，工人违章进入空顶区域作业，被冒落的顶板砸压导致事故发生。

(二)事故间接原因

1.现场安全管理混乱。一是作业规程执行不严格，现场工人未按《作业规程》要求架设临时支护，习惯性冒险违章作业，其他作业人员不制止、不提醒，且事故发生时作业现场无带班队长、班组长、安检员进行现场监督。二是现场安全管理不严，掘进施工作业前安检员、班组长未对作业现场进行安全确认，未执行“敲帮问顶”制度，未按《作业规程》要求对巷道开口作业进行现场盯守监督。三是现场安全监督职责不明，事故当班井下2名安检员未明确工作职责、范围，未安排盯面安检员。四是领导带班、跟班制度执行不严格，事故当班无跟班队干，带班矿领导对本班工作重点掌握不及时，不能对当班重点工作实施现场有效监管。

2.技术管理存在漏洞。一是作业规程指导性不强，对巷道开口、拐弯等特殊区段临时支护表述不清，在开口拐弯处无法使用前探梁临时支护时，没有制定其他有效的临时支护措施，且未明确敲帮问顶负责人员;二是安全技术措施审批把关制度执行不严，审查人员未发现《作业规程》中存在的问题并提出修改意见;三是未建立以总工程师为首的技术管理体系，安全技术管理体系混乱，随意变更采煤工作面设计，且存在技术员一人身兼多职的现象。

3.安全生产主体责任落实不到位。一是关键少数履职不到位。董事长、安委会组长参与煤矿安全生产管理不够，对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位。二是安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足。安全副总经理辞职后未及时进行人员调整补充;综掘队只配备1名队长，不能满足三班作业均有带班队干的要求;全矿仅配备5名安检员，不能满足安检员盯面要求。三是安全管理人员岗位职责不明确，安全管理人员身兼多职问题突出，安全管理权责不明。四是安全管理人员岗位责任制落实不严格，矿井各级安全管理人员责任心不强，反“三违”不力，对201-1新切眼掘进工作面监督检查不到位，未及时发现工人违章作业行为。五是安全生产“双控”机制未落实，安全风险分级管控、安全隐患排查治理不到位，未辨识出201-1新切眼掘进工作面迎头顶板破碎、岩性发育不稳定等因素致顶板离层掉顶的安全风险，未排查出201-1新切眼掘进工作面开口处由于空间不足无法使用前探梁临时支护的隐患。

4.安全教育培训不到位。一是职工安全风险辨识能力不足，对作业地点存在可能导致事故的安全风险缺乏认识;二是工人安全意识淡薄，自保互保意识差。作业前未确认工作环境安全状况，未进行“敲帮问顶”便开始作业;三是安全培训教育效果差。工人的安全风险意识、安全措施落实、按章操作意识不足。

5.安全监管有差距。一是驻矿盯守不严不细。驻矿安全监督员履行工作职责不认真，对煤矿安全生产状况掌握不清，对煤矿安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足、现场管理混乱等问题失察;事故发生后，未能及时了解掌握事故情况做好记录，也未向府谷县能源局和区域站报告。二是日常安全监管执法不到位，包片组、区域站开展安全检查和执法工作不严格，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位，201-1新切眼掘进期间未对该区域进行过安全检查;三是府谷县能源局对包片组、区域站履行职责监督指导不严格，对驻矿安全监督员管理不到位。

(三)事故性质

经调查认定，本起事故属生产安全责任事故。

四、事故防范措施及建议

(一)强化安全生产红线意识,切实加强安全生产工作。煤矿企业要深入学习，清醒认识当前煤矿安全生产所面临的严峻形势。坚持“两个至上”，树牢安全发展理念，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，结合安全生产十五条硬措施及企业自身实际制定切实可行的综合整治措施，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到决策部署工作中，把各项工作抓严抓实抓细，从“两个根本”的高度消除事故隐患，杜绝事故再次发生。

(二)严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。一是投资人、实际控制人要按规定落实主体责任，加大对煤矿安全生产管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理机构不健全、安全管理人员不足的问题;二是进一步提高跟班领导、班组长、安检员履职能力，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，加强规程措施落实情况的监督检查，督促现场作业人员按章操作强化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业;三是大力推进平安班组建设，建立健全以基层班组长为现场安全第一责任人的班组安全责任制，严格落实交接班制度，加大对班组职工的安全管理。

(三)认真吸取事故教训，健全完善安全生产“双控”机制。一是煤矿要深刻吸取本次事故教训，立即组织开展一次隐患大排查和员工不安全行为的专项整治，认真排查各类不安全隐患、纠治人的不安全行为，对排查出的隐患和不安全行为要制定台账，按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项进行整改;二是进一步健全完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，进一步完善安全风险辨识评估、管控和警示报告机制，对照标准逐项研判生产作业过程中潜在的安全风险，制定科学合理、切实可行的管控措施，确定管控重点，明确管控责任，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题。

(四)加强顶板安全管理。一是不断加强地质预测预报工作，建立完善地质构造预测预报工作体系，常态化开展隐蔽致灾因素普查治理，采掘前要编制地质说明书，准确掌握地质构造、煤层赋存及地质条件;二是严格执行敲帮问顶及围岩观测制度，严禁空顶作业，重点抓好特殊地段(过老巷、断层、破碎带、应力集中区等)、特殊环节(初次放顶、老顶来压、掘进工作面贯通)、特殊时段(停工停产复工复产前)顶板管理工作;三是加强对巷道支护质量的检查、验收工作，夯实现场安全生产管理人员责任，及时消除顶板管理和支护存在的安全隐患。

(五)加强矿井技术管理工作。一是建立健全以总工程师为首的技术管理体系，完善技术管理制度，配齐相关技术人员，明确和落实各级技术管理责任;二是强化采掘工作面、巷道维修工程作业规程和安全技术措施的制定、审批及贯彻执行，科学确定采掘工作面的支护参数，确保作业规程、安全技术措施能有效指导现场作业;三是煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正违章行为。

(六)加强安全培训教育，提高企业安全管理水平。一是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法制思维，提高依法办矿水平和安全管理能力，尤其要杜绝“关键少数人”违章指挥现象，做依法办矿，到依法管矿;二是严格按照《煤矿培训规定》要求定期组织开展煤矿安全教育培训，建立职工教育培训长效机制，增强职工自保、互保、联保安全意识和危险辨识、应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力;三是认真开展培训工作和安全警示教育活动，注重培训效果和质量，确保职工对培训内容入脑入心、熟练掌握、运用自如，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。

(七)加强队伍建设，提高煤矿安全监管效能。一是府谷党委、县政府及县能源局要全面学习，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，加强执法队伍履职能力、斗争精神建设，切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。二是坚持“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，充分发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，细化包保责任，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，严查重处煤矿重大生产安全隐患，对重大违法违规行为按照“四个一律”严肃处理，通过严格执法倒逼煤矿企业切实履行安全生产主体责任，坚决防范遏制伤亡事故发生，从源头上扭转安全生产不利形势。