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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2019年5月14日12时许，墨竹工卡县辖区西藏华泰龙矿业开发有限公司(以下简称“华泰龙公司”)4700箕斗井吊盘在运行过程中发生稳定钢丝绳断裂，造成5人死亡、无人员受伤的事故。

二、事故发生经过

2019年5月14日早上8时，德源公司5名工人(赵运申、赵运明、靳德发、赵小五和王海忠)在佩戴劳保用品、参加班前会以及经过排班后，由箕斗井通过罐笼运送到吊盘处(吊盘所处位置距离井口约470米，井深500米，距离井底30米)，站在吊盘作业平台上从事上下接茬缝处理工作。中午12时左右，王海忠(安全主管)通过对讲机要求黎省汉安全员操作调整一下稳盘的2号钢丝绳，黎省汉按要求在向上提升2号钢丝绳时，突然听见很大的响声，发现2号钢丝绳向天轮高速飞起，然后急速坠入井下。发现此情况，黎省汉立即切断电源，并向康科彬(杂工)、张辉(生产经理)电话报告情况。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因：一是物的不安全状态。陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部购买、安装和使用存在材料缺陷和铸造缺陷的涡轮齿圈且未及时更换磨损齿轮，致使稳车涡轮在正常载荷下轮齿内部微裂纹和轮齿减薄不能承载而断裂，造成不受减速蜗杆约束。二是人的不安全行为。王海忠作为安全主管，严重违反施工组织设计，安排超过吊盘作业人员规定人数下井施工作业，且施工过程中存在有严重违规行为，施工时悬挂吊盘用的钢丝绳兼做吊桶的导向绳使用，导致吊盘受力增大引发事故。因此，事故发生的直接原因是由于在箕斗井施工吊盘运行过程中，物的不安全状态和人的不安全行为导致钢丝绳被拖入井巷内，随下坠钢丝绳加速、滚筒飞车，钢丝绳固定点在大冲击动载荷作用下断裂;失去约束的钢丝绳在井巷内旋转飞舞，打击到稳盘上正在施工的人员而造成的事故。

2.间接原因： (1)德源公司华泰龙项目部。2019年4月份箕斗井项目复工以来,未严格按照法律法规要求，健全完善安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，且项目安全管理人员、安全员均无原自治区安监局发放的安全培训合格证书。对新进员工安全生产三级教育培训内容无针对性。安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全，未制定卷扬工安全操作规程，项目部安全管理制度不切合实际，其中包含有爆破作业保管员、押运员、巡守员等管理制度，与其从事的工作不相符。购买、安装和使用存在材料缺陷和铸造缺陷的涡轮材料且未及时更换磨损齿轮;未严格按照要求对箕斗井安全设施设备进行检维修工作，无操作稳盘及其安全附件的检维修记录。未严格按照施工安全技术措施要求，作业现场配备2名及以上专职安全员，作业人员必须佩戴安全带、施工人员乘吊桶、吊盘升降时，吊桶乘坐人数不得超过2人。未严格按照法律法规要求制定应急预案，并定期组织演练。(2)华泰龙公司。在德源公司项目部箕斗井开复工前,华泰龙公司未严格按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》相关规定,在未对承包单位安全生产管理机构、规章制度、操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育和主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗、应急预案及演练等进行严格审查的前提下同意其复工。复工后,未将德源公司承建的箕斗井(竖井)收尾工作纳入本公司的安全生产大检查工作重点内容。未严格按照公司设备检维修管理制度要求，每日深入检修现场，无明显的检维修记录。

(二)事故性质

综上所述，经调查组一致认定该事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，市应急管理局已于5月14日对西藏华泰龙矿业有限公司二期建设项目做出了停工整顿的行政处罚。为深刻吸取事故教训，进一步加强我市非煤矿山企业的安全生产管理工作，有效防范类似事故的发生，现提出以下防范措施建议：

(一)进一步强化安全生产红线意识

各县(区)特别是墨竹工卡县要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实安全生产法律法规和区、市党委政府关于安全生产工作的重要指示批示精神，按照市安委会关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知要求和安排部署，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实部门监管职责，压实安全生产责任，强化安全监管，扎实做好我市非煤矿山领域安全监管工作。

(二)深入开展非煤矿山领域安全专项整治

针对事故暴露出的问题，各县(区)要按照《关于立即开展非煤矿山安全生产专项整治工作的紧急通知》(拉安委办〔2019〕15号)和市安委会的安排部署，进一步强化非煤矿山领域安全专项整治，严厉打击各类非法违法违规生产经营建设、非法无证开采和超层越界开采、未批先建、恶意规避审批、违规审批、不按批准的设计施工、发生重大变更不履行报批手续等违法违规行为;严厉打击长期停产停建矿山擅自复工复建行为;严厉打击施工单位资质挂靠、非法转包、分包等非法违法行为;严厉查处使用淘汰设备及工艺的企业等行为。重点打击整治非煤矿山井下运输车辆未取得安全标志、运送5人(含5人)的无轨车使用干式制动器、未执行井下爆破等高危作业现场安全管理制度、竖井提升系统使用的防坠器未定期试验或检测检验等违规行为。严格矿区内部通勤车辆管理，每班必须对车辆进行安全例检，重点检查车胎、制动装置、方向控制等，严禁超设备能力运送人员、严禁人货混装运输，严防运输事故发生。

(三)严格非煤矿山外包施工队伍管理

总结此次事故教训，外包单位安全管理是非煤矿山领域安全管理的一项重点难点工作。对外包单位安全管理的好坏直接决定着企业生产经营的好坏，决定着安全管理水平的高低。西藏华泰龙矿业有限公司要进一步强化自身的安全管理，特别是要加大对外包施工队伍的安全管理，坚决防范和减少事故的发生。各县(区)应急管理局也要深刻汲取此次事故教训，严格督促各非煤矿山企业和外包施工单位遵守《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(原国家安全监管总局第78号修正)相关规定要求，明确非煤矿山外包工程的安全生产由发包单位负主体责任，承包单位对其施工现场的安全生产负责。要经常性地、有针对性的对非煤矿山企业外包施工队伍安全管理进行监督检查。重点检查发包单位是否依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;是否对外包工程的安全生产实施管理和监督;是否严格审查承包单位资质证照和项目部安全管理机构、规章制度、操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训及负责人、管理人员、特种作业人员持证上岗等情况;是否将工程发包给不具备相应资质的承包单位;是否与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自具体的安全责任，划清各自的安全生产管理职责;是否将承包单位的安全生产工作纳入企业安全管理体系统一管理，对承包单位每年至少进行一次安全生产考核;是否以包代管或包而不管，将自己的安全管理主体责任推卸给外包施工单位。检查承包单位是否依法取得非煤矿山安全生产许可证和相应等级的施工资质，并在资质范围内承包工程;是否加强对所属项目部的安全管理，并经常性的进行安全生产检查;是否对项目部人员每年至少进行一次安全教育培训与考核;是否以转让、出租、出借资质证书等方式允许他人以本单位的名义承揽工程;是否依法健全安全生产责任体系，完善规章制度，设置管理机构，配备专职管理人员和有关工程技术人员。各县(区)应急管理部门在执法检查中，凡发现存在上述行为的，一律依法依规严肃处理，坚决遏制外包施工单位事故多发频发的势头。

(四)进一步提升非煤矿山从业人员专业素质

矿山企业及施工单位一定要牢固树立“安全培训不到位就是重大安全隐患”的理念，进一步加大对企业负责人、安全管理人员、特种作业人员和班组长及全员的培训力度。要严格非煤矿山企业从业人员准入门槛，加强安全生产培训教育，提高从业人员素质。要紧紧抓住“关键少数”这个环节，继续加大对非煤矿山建设、生产企业主要负责人安全生产管理知识培训和考核力度。要进一步加强企业特种作业人员安全知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能，提升从业人员的安全意识和能力。

(五)加强矿山企业汛期安全防范工作，强化应急预案演练

各县(区)和各非煤矿山企业要深刻吸取事故教训，切实加强非煤矿山、尾矿库汛期值班和应急管理工作，注意收听收看天气预报，及时掌握汛情。重点领域、重点企业和重要岗位要建立起严格的汛期值班制度，严格执行24小时值班和领导干部带班制度，至少保证一名领导干部在岗带班。要进一步建立完善汛期安全生产应急救援预案，特别是要根据本辖区本企业的安全生产工作实际，做好各种应急救援装备、物资和抢险队伍的准备工作，做到超前谋划、周密部署。对已制定的预案要加强培训与演练，提高干部职工与企业员工的防灾避险和应急处置能力。

(六)加大安全生产监管执法力度

各县(区)要认真贯彻落实区、市党委政府关于非煤矿山安全生产工作的指示批示及会议精神和5月28日自治区应急管理厅关于非煤矿山安全监管会议精神的要求，进一步提升执法理念、创新执法方式，加大监管执法力度,按照“安全隐患等同事故”的标准，始终对非法违法违规行为保持高压态势，提高执法的针对性和权威性，坚决纠正有法不依、执法不严现象，切实解决执法宽、松、软和选择性执法问题。要规范执法,全面推行执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”;推行以信用监管为基础的企业安全承诺制，切实做到对违法者“利剑高悬”，对守法者“无事不扰”，真正为企业安全发展服务。要突出重点行业领域和生产经营建设旺季、汛期等重点时段及庆祝新中国成立70周年等敏感时段，加强专项执法检查力度，确保重要敏感期全市安全生产形势稳定。