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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2021年4月29日15时13分许，华阳集团新能股份有限公司（以下简称“华阳集团”）二矿附属选煤厂原煤筛分车间发生一起火灾亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失304.08万元。事故发生后，华阳集团二矿隐瞒未报。2022年6月10日，市政府收到省安委办《关于对群众举报华阳集团二矿涉嫌瞒报生产安全事故进行核查的函》之后，组织成立了华阳集团二矿举报事项核查组，于2022年6月20日至8月6日进驻华阳集团二矿进行核查。经查，该起事故被查实。

二、事故发生的经过

2021年4月29日0时至5月1日24时，华阳集团二矿进行全矿停产检修。检修工程共99项，其中选煤厂47项，原煤筛分车间202^#刮板机更换大链、刮板、联接环为其中1项。

4月29日上午，华阳集团二矿附属选煤厂原煤队工长张瑞锋带领张高峰、温建军、武保生、马建国、李保忠5名工人对原煤筛分车间202^#刮板机进行大链、刮板、联接环拆除、更换作业。因当时全矿停电，在备料后先完成了部分使用扳手能够手动拆除更换的部件，剩余部分准备在下午来电后进行拆除更换。

下午14时，原煤筛分车间恢复供电，上述6人进行工作准备约30分钟后，进入202^#刮板机作业，其中张高峰、武保生、李保忠在刮板机上层进行铺链、连接、紧固作业，马建国在外面递东西，张瑞锋、温建军在刮板机下层拆除旧链。作业开始约20多分钟后，张瑞锋和温建军因携带工具扳手无法拆除部分螺丝，于是从刮板机下层退出来。在退出到刮板机上层时，看到李保忠正在使用梅花套扳作业，于是张瑞锋安排李保忠去刮板机下层拆除螺丝。随后，张瑞锋和温建军前往刮板机机头方向查看拆除进度。在查看过程中，张瑞锋发现刮板机下层有弧光，随即返回制止李保忠使用电焊切割螺丝，并让李保忠回到了之前的工位继续作业。时间不久，张瑞锋等人发现有浓烟从刮板机下方冒出，就呼喊作业人员赶快撤离。除李保忠未能撤离外，其他5人分别快速从南侧、东南侧、筛分二车间楼梯撤离到了室外。

三、事故抢险救援情况

15时13分左右，张瑞峰发现有浓烟从202^#刮板机下方冒出，便高声呐喊在原煤筛分车间工作的同事往楼下逃生。15时15分左右，在原煤仓下瓦斯区进行安全检查的选煤厂副厂长胡彦兵、安监组长侯晓阳和原煤队支部书记宋晓曙发现原煤筛分车间有浓烟冒出，三人立即前往现场查看，因烟雾太大未能进入，随即看到了从楼上撤离的张瑞峰，在了解情况后，便组织人员开启一层消火栓拉出水带组织灭火。15时33分左右，二矿矿长李永强接到矿调度报告原煤分筛车间着火冒烟后，立即安排选煤厂厂长郭建斌和二矿综合人力部主管马素红组织灭火抢险。15时40分左右，郭建斌赶到现场了解人员情况，现场人员说人都在，都有回应。随后郭建斌向李永强电话汇报说人都在，并组织撤离和灭火。16时02分左右，二矿机电副矿长吴瑞明赶到事故现场，了解救援情况。16时09分，119指挥中心接到群众报警后，立即调派蔡洼消防站两辆消防车赶往现场。16时10分左右，现场明火基本被扑灭，二矿总会计师康建光（分管选煤厂）赶到事故现场，了解救援情况，并安排郭建斌调动灭火器扑灭余火。16时20分左右，蔡洼消防站两辆消防车赶到事故现场对原煤筛分车间二层进行火场降温，扑灭余火，约10分钟左右救援结束，消防队员在对火灾现场进行勘察后撤离。在蔡洼消防站救援过程中，胡彦兵安排原煤队队长郭君和宋晓曙清点202#刮板机检修人员，发现缺少李保忠，郭君和宋晓曙马上到202#刮板机处进行搜救，在刮板机上层溜槽中部发现李保忠面朝下趴在溜槽底板上神志不清，随即将人救出。郭建斌安排胡彦兵、宋晓曙、郭君三人将李保忠送往华阳集团第三医院进行抢救。17时05分，李保忠被送到华阳集团第三医院，19时左右抢救无效死亡。

四、事故发生的原因分析

（一）直接原因

李保忠在受限空间202^#刮板机下层的卸料口部位，使用电焊切割的方式，拆除联接环和刮板的连接螺杆时，掉落的焊渣引燃了203^#筛分机内聚氨酯材质的筛板和涨紧条，燃烧产生的氰化物、一氧化碳等高温有毒气体，致使李保忠中毒窒息死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全生产主体责任落实不到位。华阳集团二矿及其附属选煤厂安全意识不强，第一责任人的责任压的不紧，全员、全过程、全方位安全生产责任制落实不到位，是造成事故发生的重要原因。

2.安全风险辨识防范不到位。华阳集团二矿附属选煤厂原煤筛分车间203^#振动筛经过技术改造后，矿方、选煤厂、原煤队三级安全管理机构均未对振动筛存在的火灾风险进行辨识评估，更没有制定相应的安全防范措施，是造成事故发生的主要原因。

3.现场安全管理不到位。选煤厂对职工的安全教育培训不到位，安全监管不严不细，致使原煤队无证人员操作电焊，在受限空间内作业不采取任何防护措施的习惯性违章行为长期存在，是造成事故发生的主要原因。

4.应急管理不到位。选煤厂应急预案编制不规范，修订不及时，培训和演练不到位，应急器材配备不足，事故发生后处置不当、隐瞒不报，是造成事故发生的主要原因。

五、事故防范措施建议

（一）强化安全风险管控。二矿及选煤厂要切实加强源头管理，深入开展安全风险辨识评估，建立完善风险管控和应急处置措施，特别是要加强对易忽视危险点的管控，做到风险管控不留死角和盲区。要对振动筛以聚氨酯筛板替换钢质筛板技改项目进行科学性、经济性等全面分析，非必要建议仍采用钢质筛板，如确需更换为聚氨酯筛板，应制定针对性火灾防控措施，并督促抓好落实。

（二）加大“三违”纠治力度。二矿及选煤厂要制定完善严密的安全生产管理制度和各层级的安全生产责任制，切实加强对员工的安全培训教育，督促其充分认识“三违”的危害，并熟练掌握和严格执行各项规章制度和操作规程。要加强受限空间作业、动火作业等事故易发环节的安全管理，完善防范措施。要深入开展反“三违”活动，加强现场安全监督检查，有效整治事故隐患和“三违”行为，坚决杜绝无证上岗和习惯性违章。

（三）提升应急处置能力。二矿要严格按照应急管理相关法律法规要求，及时修订完善《生产安全事故应急预案》，定期开展全员、全方位应急知识学习培训，配备充足有效的应急救援物资，加强应急演练，不断提升应急管理水平和应急处置能力。在发生事故后，应迅速启动《生产安全事故应急预案》，第一时间核实是否有人员被困；参加抢险人员应增强个人防护意识，正确佩戴防护用品，在确保自身安全的前提下实施救援；当现场营救力量不足时，应立即拨打外部救援电话请求救援。

（四）加强法律法规学习。二矿要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，不断提高法律意识，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定如实、及时、准确、完整报告事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要在全矿开展事故警示教育，让每一位员工充分认识本次事故造成的危害和影响，牢固树立安全第一、预防为主的理念，真正做到“我要安全、我会安全”，在全矿形成良好的安全发展氛围。

（五）落实企业主体责任。华阳集团要依法落实企业安全生产主体责任，牢固树立安全发展理念，强化“大安全”观念，切实扭转“重井下监管、轻井上监管”的不良倾向。要深刻汲取事故教训，举一反三，组织对所属选煤厂开展一次安全生产大检查，对发现的风险隐患进行整治。要积极推动所属选煤厂开展安全生产标准化建设，完善安全设施设备，提高安全管理水平，按省市明确的规定时限，所有选煤厂达到三级及以上安全生产标准化。