一、事故概况
2022年5月10日15时23分，山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿(以下简称三交煤矿)一号副立井井口主罐笼北口发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失287.3万元。
2022年5月12日0时45分许，三交煤矿中部集中辅助运输大巷223.5m处发生一起一般顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失254.1万元。
二、“5·10”一般运输事故情况
1.事故经过
2022年5月10日14时30分许，川九三交项目部掘进八队运输队队长朱如华召开中班班前会，先讲了上一班遗留问题及本班安全注意事项，并布置当班工作任务，提出井上5T蓄电池机车 (以下简称机车)需要下放入井。当班出勤18人，跟班队长霍新勤、班长刘永奇等8人负责井下运输，马兵兵、李春峰、赵桂勤、王建长、武艳龙、杜保平、李国峰七人负责地面运输。马兵兵为副班长，并担任翻矸棚小绞车司机，杜保平为信号工，赵桂勤为检身工，李国峰、李春峰为机车司机，李国峰负责井口以南车辆进出罐及机车驾驶工作，李春峰负责井口以北车辆进出罐及机车驾驶工作，武艳龙、王建长负责在搅拌站处装喷浆材料。
15时20分，主罐笼提升两个矸石矿车出井，杜保平打开主罐笼北侧的安全门防护链后，与李春峰、马兵兵合力将矸石矿车推出罐笼。李春峰驾驶2.5T小机车顶着两个矸石车进入翻矸棚翻矸。李国峰驾驶机车准备由主罐笼北口进罐入井，机车过北侧道岔后，李国峰停车向杜保平示意罐笼位置太高，机车无法进入，杜保平认为可以进罐，于是李国峰下车，杜保平就驾驶机车开始进罐。杜保平驾驶机车第一次冲向罐笼未能驶入，随后杜保平将机车退至轨道阻车器位置，顺时针转动主手柄再次给机车加速冲向主罐笼，机车底部被罐笼内轨道顶住，卡停在主罐笼口。杜保平未对机车进行任何操作离开机车，走向井口信号室打信号降罐，李国峰也随后走在信号室门外，向杜保平及门口观看的铲车司机赵泽宇打手势说罐笼太高进不去。杜保平在主罐笼安全门未关闭的情况下，违规按下操车监控装置操作台的“检修”信号转换按钮，打点发出“三声”主罐下放开车信号。
15时23分，李国峰转身跨过轨道走向机车，当右小腿和上半身肩部跨入司机室，左腿及臀部以下在外时，主罐笼下降，机车在牵引力的作用下冲入罐笼，将正在跨入机车司机室的李国峰拖拽挤压在机车司机室外侧与主罐笼东侧内壁的缝隙之间。李国峰面向主罐笼内壁钢板，左腿在主罐笼北口，呈向南斜立姿势。机车被卡停在主罐笼内与地面轨道处，其中机车司机室部分已进入罐笼，机车车身在主罐笼外。
三、“5·12”一般顶板事故情况
1.事故经过
2022年5月11日22时20分，川九三交项目部掘进六队跟班队长柯尊停召开班前会，当班出勤14人。会上柯尊停介绍了上一班现场工作情况，安排本班工作任务为打锚杆支护。
5月12日零时许，该班作业人员在井下工作面接班，柯尊停进行安全巡查，组织对工作面进行了敲帮问顶和安全检查，在工作面迎头出现伞檐且未采取临时支护等安全隐患未排除的情况下，安排王座虎与王传兴在工作面迎头左帮进行锚杆支护作业，白俊哲、任军在工作面迎头右帮进行锚杆支护作业，杨流才负责给这两组传递锚杆，掘进机司机梁侯兔负责运输锚杆，李相志、张吉海在掘进机后边打帮部锚杆，其余5人在掘进机后进行喷浆作业。
零时45分许，王座虎面向巷道左帮，背斜向迎头站立操作锚杆钻机，王传兴站在王座虎对面负责更换钻杆，当王传兴更换第二根钻杆时，工作面迎头顶板中部偏左侧伞檐岩石突然冒落砸在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地时扑倒锚杆钻机。王传兴在躲避倒落的锚杆钻机时撞向综掘机切割头撞伤臀部及左手。正在巷道右侧作业的任军听到声音，看到王座虎被迎头冒落的岩石压住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前来抢救，看见王座虎的背部被一堆石头压着，其中较大的一块长约100cm，宽约20-30cm，高约20-30cm，现场的柯尊停、白俊哲、任军、杨流才将石头移开后分别用担架将王座虎、王传兴抬离工作面。
1时5分，柯尊停用掘进工作面电话向调度室报告事故情况，要求下放无极绳绞车运输伤者，后由柯尊停、梁侯兔、张吉海、杨流才等人将两名伤者抬到罐笼内并护送出井。
四、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
“5·10”一般运输事故直接原因：准备通过一号副立井主罐笼运送入井的蓄电池机车，因主罐笼轨面高于井口平台轨面卡停在主罐笼口，罐笼调平作业时，无人操作但处于“向前”牵引状态且未采取制动措施的蓄电池机车冲入罐笼，将正在违章跨入机车司机室的作业人员拖拽挤压在蓄电池机车与罐笼壁之间致死。
“5·12”一般顶板事故直接原因：中部集中辅助运输大巷掘进工作面迎头伞檐未采取临时支护措施形成空顶，作业人员在施工锚杆钻孔时，违章站立于危险区域，伞檐突然冒落，将其砸伤致死。
2.间接原因
一是川九三交项目部施工管理混乱。施工队伍劳动组织混乱，“5·10”一般运输事故当班副班长顶岗绞车司机，“5·12”一般顶板事故当班班长、跟班队长履职不力，不排除顶板隐患即组织作业，现场安全管理缺失;安全培训教育流于形式，作业人员安全意识差，现场无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章行为得不到有效制止;安全管理人员配备不齐，领导干部下井带班执行不严;未真正落实施工队伍纳入本单位统一管理的要求，安全管理“两张皮”。
二是川九三交项目部安全设备操作不规范，技术措施缺乏针对性，安全风险辨识不到位。“5·10”一般运输事故中，一号副立井主罐笼安全门未关闭情况下，信号工违规使用信号操作台检修转换按钮解除信号闭锁并向提升司机发出三声“快下”信号;《电瓶车、矿车运输安全技术措施》无蓄电池机车不能正常入罐时的具体措施;未对罐笼调平作业信号联络作出具体规定。“5·12”一般顶板事故中，中部集中辅助运输大巷掘进工作面超挖形成伞檐;现场敲帮问顶不认真，风险辨识不到位。
三是三交煤矿建设主体责任落实不到位。对施工单位安全监督检查不力，对现场无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章查处不严，以罚代管;现场施工安全管理不到位，安全教育培训不足，操作规程、作业规程和安全技术措施落实不到现场，顶板安全隐患治理不彻底;管理运行不畅，主要负责人及相关管理人员作风不实、履职不力，下井次数及时长不足，两起事故发生当日三交煤矿值班领导和井下带班领导均未发现;依法依规组织建设施工意识淡薄，矿山外包工程整治工作不力、自查走过场，对安全管理人员配备不齐、人员流动性大、安全培训教育及施工队伍管理等失管失控，安全管理责任层层落空。
四是重庆川九施工安全主体责任悬空。重庆川九监督项目部对无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章查处不严;机运、顶板专项整治组织不力，监督机运、顶板隐患排查制度落实不严;违法分包工程，忽视安全风险，未督促落实施工队伍统一管理的要求，对施工队组安全教育培训、劳动用工等缺乏有效管控;项目部安全管理人员配备不足，选用条件不适合的人员担任项目部主要负责人并默许其不下井带班，安全管理人员作风不实，下井带班制度执行不严，施工安全主体责任悬空。
五是西山煤电对三交煤矿建设重视不够，管理机制不顺。对建设矿井安全管理未足够重视，主管业务部门分工不明、职责不清，未对相关制度进行修订完善，未针对建设矿井管理特殊性有效开展业务管理，未对三交煤矿依法依规建设施工进行有效管控，建设矿井基础安全管理工作落实差;开展动态小组月度检查和季度安全大检查针对性不强，检查不严不细，未发现施工现场无证上岗、习惯性违章、顶板隐患排查制度落实不严，以及三交煤矿施工单位长期存在的施工队伍管理混乱等问题。
六是煤炭建设监理公司监理不力。对三交项目监理管理不严，对总监履职情况监督不力，对施工单位进场队伍、持证上岗、培训教育情况等审查不严、监督不力，未发现施工单位存在的施工组织混乱等问题，对施工单位发生事故失察。
七是吕梁市能源局“三管三必须”责任落实不到位。未制定相关制度切实落实“三管三必须”要求，“管行业必须管安全”不落地;对建设矿井安全管理、基础管理工作检查指导不到位，执法不规范，对三交煤矿建设项目开展安全生产风险隐患大排查大整治工作不力，未发现三交煤矿施工单位存在的施工组织混乱等问题。
八是吕梁市应急管理局日常安全监管不严。五人小组对三交煤矿巡回检查频次少，未按规定每月覆盖所有采掘作业地点，检查不规范、打折扣;日常检查敷衍塞责，对建设矿井检查缺乏针对性，对施工单位安全教育培训、劳动用工、施工队伍管理等检查不深入，对应发现的施工单位使用外包队伍、施工现场无证上岗以及习惯性违章等问题未能发现。吕梁市应急管理局对市直管煤矿安全监管重安排部署，轻工作落实;对涉煤科室、五人小组人员配置不合理问题重视不够，对工作开展情况掌握不足，监督指导不到位;疏于队伍管理，“五人小组”随意降低检查频次，
日常安全检查作风不实，工作流于形式;开展煤矿安全生产风险隐患大排查大整治“百日攻坚”、矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿、严厉打击煤矿严重违法违规生产建设等专项活动不力;
日常安全监管不到位，未发现施工单位使用外包队伍、工人无证上岗以及违章作业等问题。
(二)事故性质
经调查认定，该两起事故均属于生产安全责任事故。
五、防范措施和整改建议
(一)压实煤矿安全生产主体责任
煤矿企业要深刻吸取事故教训，认识和反思事故暴露出的问题，举一反三，牢固树立以人为本，安全发展的理念，进一步强化安全第一的责任意识，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，把安全工作放在首位，创新工作方法，狠抓责任落实。要切实履行企业安全生产主体责任，严格执行带班下井制度，加大对施工安全监督检查力度，加大安全教育培训监督、“三违”治理和安全隐患排查力度，杜绝一查了之，以罚代管;要督促施工单位立即清理外包队伍、清退井下劳务派遣工，配齐安全生产管理人员，各级各岗位人员要紧盯建设项目的重点工作、关键环节，严防类似事故发生。要督促监理单位落实好监理责任，对监理到位履职情况进行监督，充分发挥监理单位作用，保障建设项目施工安全、高效。
(二)进一步增强依法办矿、依法管矿意识
煤矿企业要切实增强法治意识、强化法制观念，开展建设矿井合规性检查，严格落实“三同时”制度，严格把控施工组织顺序、安全设施等重点环节，依法依规组织建设施工。要进一步提高对事故信息报告工作的认识，加强对事故报告有关规定和要求的学习，一旦发生事故，要按规定程序及时准确如实上报事故情况，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。
(三)进一步强化顶板管理工作
煤矿企业要严格执行《煤矿安全规程》《山西省煤矿顶板安全管理规定》及《国家矿山安全监察局山西局关于强化煤矿采掘工作面顶板管理的通知》(矿安晋〔2022〕94号)等要求，配齐配强以总工程师为首的顶板支护技术管理体系;要加强掘进工作面临时支护，掘进工作面必须使用可靠的临时支护，选用掘锚一体机、锚杆钻车、迈步式支架等自动机械支护设备，作为顶板临时支护，侧帮和迎头应采用骨架网或柔性网等防护措施，确保掘进施工安全;要强化安全措施现场落实，严把工程质量验收关，按照“谁施工、谁负责”的原则，对锚杆、锚索实施编号或挂牌管理，确保支护设计、措施落实、支护材质、支护质量、现场验收、监测监控等各环节落实到位;要严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，防范顶板事故发生。
(四)加大现场安全管理力度
煤矿企业要加强建设项目的监督管理，督促施工单位强化现场施工劳动组织，配足配强现场安全检查人员，落实现场盯守责任人。加强安全风险分级管控和隐患排查治理“双重预防”机制的运行管理，开展特殊作业、零散作业的安全风险辨识管控，提高隐患排查治理能力，及时发现治理事故隐患。坚决用好井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设的视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，有效遏制零星事故发生。
(五)切实落实施工单位安全管理责任
施工单位要强化施工安全第一责任意识，配齐配全安全管理人员，采取措施全面加强安全管理，加强监督检查，确保安全管理责任落实到位。要立即终止分包行为，杜绝违法分包,坚决清理外包队伍，清退井下劳务派遣工，规范劳动组织，杜绝施工安全管理“两张皮”现象。要全面加强安全培训工作，严格按照规定对井下作业人员进行安全教育和培训，未经安全教育和培训或者不合格的人员不得上岗作业。要加大“三违”治理力度，杜绝无证上岗、违章操作、习惯性违章等违规冒险行为，确保现场安全管理到位。
(六)进一步落实主体企业安全监督管理责任
煤矿主体企业要采取针对性措施，加强对建设矿井的有效管控，理顺管理机制，对三交煤矿安全管理人员配置及时进行优化调整，充实专业技术人员和安全管理人员，及时发现和解决实际管理运行中存在的问题，对暴露出的问题深入研究解决，杜绝“以查代管”;强化业务部门指导，加大安全监督检查力度，对施工单位重新组织全面综合评估，切实解决存在的问题，确保建设施工安全。
(七)充分发挥监理单位的监理作用
监理单位要切实履行监理职责，强化对监理队伍履职情况日常监督，配齐配全监理人员，及时发现并督促整改施工中出现的质量、安全、人员、资质等方面问题，切实做好安全监理工作，确保施工安全有序。
(八)压紧压实地方人民政府各级安全生产责任
吕梁市人民政府要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，不断强化“红线”意识，深入研究解决煤矿特别是建设矿井安全生产方面存在的深层次、根本性问题;配齐配强安全监管、行业管理部门力量，加强执法队伍建设，加大安全监管力度，督促煤矿企业依法管矿，切实落实各级安全生产责任;要采取强有力的措施，严厉打击煤矿事故瞒报等行为，着力构建安全生产长效机制，严防各类生产安全事故发生。
行业管理部门和安全监管部门要切实强化落实“三管三必须”要求，加强对煤矿的行业管理、安全监管力度，督促建设单位、施工单位、监理单位依法落实各自安全管理责任，做细做实建设矿井安全基础管理工作;要强化执法队伍建设，做到规范执法、严格执法，加大执法检查工作，保持打非治违高压态势。安全监管部门要对五人小组进行严格管理，督促其认真履行职责，强化日常监督检查，切实发挥作用，促进辖区煤矿安全生产。