一、事故概况
2022年11月24日22时08分,托克逊县雨田煤业有限责任公司托克逊县布尔碱一号井(以下简称“雨田煤业”)W1103综采工作面回风顺槽回撤作业时发生一起液压支架倾倒事故,造成1人死亡,直接经济损失149.39万元。
二、事故发生经过和救援情况
11月24日15时,雨田煤业项目部跟班领导吴福洲组织召开班前会,参加人员有副队长王家读、班长董帅权、工人杨德祥、张军(死者)、王亚军、杨秀科、吴军强、张军(大)、祁志贤、朱军,进行了简单工作分工,安排董帅权、杨德祥、张军(死者)、王亚军拆解回风顺槽半副超前液压支架,王家读、杨秀科进行回风顺槽已放倒的液压支架拆解和装车,吴军强、张军(大)、祁志贤、朱军负责运输。15时30分左右,当班人员由副斜井入井,董帅权、张军(死者)、杨德祥、王亚军和王家读、杨秀科到W1103回风顺槽开始拆除放倒的超前液压支架,吴福洲到井底车场协调运输车辆,吴军强、张军(大)、祁志贤、朱军到W1103回撤工作面运输顺槽进行运输准备工作。
17时25分左右,买买提·艾比布拉、吴福洲前往W1103回风顺槽3副液压支架拆解处,此时王家读、杨秀科、董帅权、张军(死者)、杨德祥、王亚军正在拆解液压支架,随后吴福洲和买买提·艾比布拉先后离开。
19时30分左右,董帅权带领张军(死者)、杨德祥、王亚军前往W1103回风顺槽交叉口,开始拆除半组超前液压支架(事故支架)。董帅权、杨德祥、张军(死者)和王亚军先将原固定液压支架顶梁的两处防倒链拆除,对液压支架进行泄压后,拆除了前后立柱顶部连接销、四连杆靠下侧销轴,然后4人开始站在支架内侧轮番使用风镐、大锤冲击四连杆上侧销轴,期间吴福洲到作业现场查看拆解支架工作情况后,未对现场使用风镐、大锤冲击四连杆销轴作业予以制止,随后离开。21时50分左右,销轴还剩4-5cm时,王亚军被杨秀科喊去帮忙,剩余3人继续作业。安全员程传兵在现场监督安全。
22时08分,董帅权和杨德祥站在支架东侧(靠回风顺槽出口)观察,张军(死者)站在支架南侧(靠工作面)操作风镐,销轴被冲出的同时液压支架失稳向南倾倒,董帅权和杨德祥向东侧跑开,张军(死者)在向西南侧方向跑的过程中被液压支架砸倒。
事故发生后,董帅权、杨德祥、程传兵等在附近的人立即赶到事故地点,看到张军(死者)被压在顶梁下,身体右侧有1个被顶梁砸弯的单体压在张军(死者)右肩处,右腿弯曲缩在单体下,左腿伸直压在液压支架顶梁下部,尚有意识,现场人员使用吊葫芦将顶梁拉起,救出张军(死者),用简易担架将其运到地面并送往托克逊县人民医院,25日0时40分经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
项目部违章指挥,拆除超前液压支架时,作业人员未执行《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定,导致液压支架倾倒将人员砸伤致死。
(二)间接原因
1.安全管理混乱。一是对拆解W1103工作面超前液压支架存在的违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正;二是未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患,并提出改进安全生产管理的建议;三是未严格落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》,加强对重点部位、关键环节的检查巡视,全面掌握当班井下的安全生产状况。
2.风险防范意识差,预判防控重大风险不到位。未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估。
3.安全管理意识不强,监督不力。温州锐峰矿山建设有限公司自项目开工至事故发生未对雨田煤业W1103工作面回撤进行安全检查,且项目部安全经理一直未到矿;雨田煤业安全管理人员安全意识不强,在安全无保障的情况下,赶工期、求进度、降低安全标准。
4.未能严格落实职工安全教育培训。学习考核弄虚作假,从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施,在实际作业中不能严格按作业规程操作。
5.外包施工人员队伍不符合要求。温州锐峰矿山建设有限公司未按承包合同中规定配备W1103工作面回撤工程项目部安全管理人员和工人。合同要求“锐锋公司项目负责人、技术负责人、安全负责人为煤炭行业高级职称,安全管理人员全部取得安全生产知识和管理能力考核证明,作业人员取得采煤机司机、井下电气作业等特种作业资格证”,实际项目负责人为一级建造师,技术负责人为工程师,安全负责人为注册安全工程师,吴福洲无任何职称。上述安全管理人员均未取得安全生产知识和管理能力考核证明,仅有2名作业人员取得特种操作资格证。
6.雨田煤业未严格落实对外包队伍的管理职责。未对温州锐峰公司进驻人员进行严格把关,没有根据招标书的要求督促施工方配备符合要求的人员,在管理人员素质、数量不符合合同要求,回撤队伍临时拼凑的情况下仍然组织回撤作业;施工过程中多次现场发现职工违章作业,以罚代管,未有效制止井下违章作业行为。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起责任事故。
四、事故防范措施及建议
(一)切实履行企业主体责任,牢固树立安全发展的理念。雨田煤业要认真吸取本次事故的教训,在安全管理中切实将外包工程的安全管理纳入到全矿的统一安全管理中,不能停留于纸面上,要落实到实际安全管理的各个环节中;要对W1103工作面回撤工作认真分析研究其安全可行性,认真分析研究外包工程队伍的安全管理能力和技术水平,制定可行的安全技术措施方案,确保矿井安全。
(二)加强现场安全管理。对回撤工作面的液压支架拆解要严格执行作业规程和安全技术措施;跟班带班安全管理人员要切实履行起安全管理职责,加强对井下重点部位、关键环节的检查巡视,全面掌握当班井下的安全生产状况,及时发现和组织消除事故隐患和险情;要选优配强现场安全监督管理人员,充分发挥好其及时发现处置隐患、果断制止违章的作用。
(三)加强风险防控和隐患排查治理。雨田煤业要认真组织开展好危险源辨识和评估,特别要加大对特殊作业区域的安全风险辨识和评估工作,并督促落实重大危险源的安全管理措施;要全面加强隐患排查治理的力度,及时消除事故隐患。
(四)加强职工安全教育培训。要严格按照《煤矿安全培训规定》,开展好从业人员入职、岗位责任制、作业规程、操作规程等培训工作,加大实操考核,杜绝安全教育培训走形式、学习考核弄虚作假行为;要加大对矿级领导和中层管理干部的安全教育培训,提升安全管理人员的责任心和履职能力;安全管理人员要深刻剖析、认真反思自己在安全认识和履职方面的不足,提升全矿安全管理水平。
(五)加大矿山外包工程的安全管理。一是新疆中泰新能源有限公司要切实吸取事故教训,认真分析、研究公司进行矿山安全管理的职责定位,加强矿山安全技术方面专业技术人员和设备的配备,真正将所属矿山的安全管理起来。二是新疆中泰新能源有限公司要认真组织对所管理的矿山企业外包工程进行专项检查,要从招标、队伍引进、人员培训、现场管理等方面严格把关,加强外包工程队伍的资质、业绩和能力的考查,确保外包工程施工安全。