一、事故概况
2022年9月19日19时45分，富源县色水煤业有限公司1903综采工作面发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失286万元。
二、事故发生经过
2022年9月19日中班，煤矿入井职工共82人，其中带班矿领导为机电副矿长晏某某，当班跟班的有总工程师阮某某、安全副总叶某某、通防副总时某某。
15时30分，1903综采工作面入井作业人员9人来到班前会议室，队长吴某某召开了班前会，交待了注意事项，安排当班清理运输巷及工作面第30架以上片帮的浮煤。16时，召开完班前会，1903综采工作面当班班长张某某等9人开始下井，16时30分到达1903综采工作面。9人中，溜子工宋某某、转载机司机李某某、带式输送机司机张某某及桑某在运输巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤机司机王某某及张某某清理工作面第30架支架以上片帮的煤炭，班长张某某一直在指挥清理靠煤壁处片帮的煤炭。
在清理完靠煤壁处片帮的浮煤后，王某某等4人开始清理人行道中的浮煤，19时02分，清理完人行道浮煤，打点通知刮板输送机司机停止刮板输送机运行。然后开始清理支架底座及刮板输送机边的浮煤，过了一会儿班长张某某便离开沿工作面往下走。浮煤清理完毕后，王某某准备到刮板输送机机头通知启动刮板输送机，把溜槽中的煤炭拉空，顺便问班长张某某下步工作安排。王某某沿综采工作面人行道往下走到第5架支架时，看到班长张某某头朝上躺在人行道第4至5架支架间，左下颌、左侧枕部及左侧颈项部撞在综采液压支架推杆上。脖子上有伤口并有少量出血，发出哼声，身体右边有一棵单体液压支柱，单体液压支柱(型号：DW31.5-200/100、重量78kg、长2.7m)，安全帽掉落在头部上方人行道上。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)事故直接原因
1903综采工作面刮板输送机机头上侧4号、5号支架人行道湿滑;作业人员在搬运单体液压支柱时失稳摔倒，头颈部撞在综采液压支架推杆上，受伤导致死亡。
(二)事故间接原因
1.技术管理薄弱。一是富源县色水煤业有限公司未在《1903综采工作面作业规程》中明确工作面搬运、使用单体液压支柱等超长超重材料的安全措施。二是作业规程、安全措施编制前未全面分析研判作业区域、作业点，以及各环节、各工序存在的安全风险，未明确1903综采工作面综采支架下滑、支撑高度不够的安全措施。煤矿对作业规程、安全措施审查审批时走过场，对《1903综采工作面作业规程》中工作面搬运单体液压支柱等超长超重材料无安全措施未补充完善。
2.安全教育培训不到位。一是安全管理人员和作业人员不掌握《1903综采工作面作业规程》的内容，不熟悉综采作业工艺。二是从业人员不具备基本的安全技能，自保互保意识、安全风险防控意识差。
3.现场安全管理不到位。一是事故当班安全员未认真对1903综采工作面进行安全检查。二是支架下滑，端头应力集中，造成侧斜的情况下，1903综采工作面1~3号综采支架受压力影响，未采取有效安全措施进行处理。三是风险分析研判管控不到位，督促事故隐患整改有差距。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。未认真落实搬运单体液压支柱的有关安全管理规定，煤矿现场安全管理人员发现1903综采工作面1~3号综采支架高度不足的事故隐患，没有现场盯守督促整改。未及时发现并制止作业人员在综采工作面搬运、使用单体液压支柱中存在的不安全行为。
4.安全监督管理工作有差距。富源县能源局竹园能源分局对煤矿报备的《1903综采工作面作业规程》中，在1903综采工作面搬运、使用单体液压支柱安全措施存在的缺项把关不严，驻矿安全监管人员督促煤矿企业开展安全教育培训、安全风险分析及隐患排查治理不到位。
(三)事故性质
经调查认定，富源县色水煤业有限公司“9·19”其他事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)强化煤矿企业主体责任落实。
一是富源县色水煤业有限公司要针对事故暴露出的主要问题，进一步健全完善安全生产责任体系和安全管理制度，强化安全生产责任落实，确保各种安全管理规章、制度、规程和安全措施落到实处。
二是建立健全安全风险分级管控制度，全面辨识安全风险，对所有安全风险进行评估分级，制定具体风险管控措施，明确风险管控责任人，并定期对风险管控情况进行监督检查，避免风险转换为事故隐患。
三是认真开展事故隐患“清零”行动。对上级及煤矿日常安全检查等发现的事故隐患和列入“三年行动”清单的事故隐患整改情况反复开展“回头看”，对未整改完成和整改不彻底的，要认真落实整改，确保对单销号。
四是按照《国家矿山安全监察局云南局、云南省能源局关于印发云南省煤矿事故隐患排查表的通知》(矿安云〔2022〕119号)要求，经常性全面开展事故隐患排查，不留盲区和死角，对排查出的事故隐患按照责任、措施、资金、时限和预案“五落实”的要求，切实将事故隐患排查治理到位。五是抓实安全生产标准化管理体系建设，做到事事有标准、人人守标准，有效减少“三违”行为。
(二)强化技术管理责任落实。一是富源县色水煤业有限公司要强化以总工程师为首的煤矿技术管理团队建设，落实总工程师全面负责煤矿技术管理工作制度。二是严把煤矿作业规程、操作规程、安全措施等编制审查审批关。严禁无安全措施作业，严禁使用“通用”安全措施。作业规程、安全措施、操作规程等的编制要在全面分析研判作业地点、各环节风险的基础上，细化明确各类风险防控措施，确保规程、措施具有针对性和可操作性。各相关部门会审时，不但要对标审查其合规性、科学性，还要审查风险研判和防控措施的全面性。三是查缺补漏完善各类规章制度。煤矿主要负责人要经常组织安全生产管理人员对正在执行的制度、作业规程、安全措施等的科学性和完善性进行审查，对存在问题的制度、作业规程、安全措施等及时修订或补充完善。会审修编完善后，要组织贯彻学习，由主要负责人组织安全生产管理人员对制度、措施落实情况开展经常性督促检查，确保措施真正落到实处。四是制定综采工作面搬运、使用单体液压支柱等超长超重材料等安全措施，并督促严格执行。
(三)强化现场安全责任落实。一是严格现场跟班。煤矿采掘作业过地质构造带、压力显现及冒顶区等危险作业点必须有煤矿矿领导、队长现场跟班督促检查盯守，加强现场管理，严禁违章指挥，及时制止违章作业;加强现场事故隐患排查治理，发现问题及时处理。二是加强现场安全风险研判。严格落实矿领导带班下井制度，带班矿领导在全面掌握矿井作业情况的基础上，全面分析研判井下各作业地点存在的主要风险隐患，突出重点部位、重点环节，有针对性的加强督促检查。三是加强现场安全措施落实。每班作业前，当班作业的班长、队长、安全员要先分析研判风险，对井下作业现场事故隐患进行全面排查并整改到位;狠反“三违”，严格对照规章制度和安全措施等进行检查，及时发现并制止从业人员的不安全及违章作业行为，并报告煤矿按照安全惩罚制度予以惩处并张榜公布。
(四)强化安全培训责任落实。一是强化煤矿安全培训精准性，针对不同岗位人员的工作特点有针对性的定期贯彻学习相关规章制度、作业规程和安全措施，并采取知识测试、现场提问、实操演练等方式检查其对相关知识的掌握情况，不断提升现场作业人员的制度执行意识和精准研判风险能力，严禁未经培训或者培训不合格上岗作业，严禁特员无证上岗。二是强化劳保用品规范佩戴培训，加强日常督促检查，督促职工严格规范佩戴劳保用品，熟练掌握自救器、便携式检测仪等的使用要求。三是持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强班、队安全法治教育，强化全员安全法治意识。四是加强事故警示教育，定期选择不同类别典型事故案例进行全员警示教育，不断提高全员安全意识。五是充分利用早调会、班前会，定期重温各作业地点安全风险辨识清单，让作业人员熟知各环节存在的安全风险及应采取的防控措施，有效防范违章行为。
(五)切实加强安全监督管理。一是统筹安全与发展，处理好“保安”与“保供”的关系。富源县、乡(镇)人民政府要切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，牢固树立“安全是对保供最大的支持”“保安全就是保供应”的安全保供理念，在确保安全的前提下有序释放产能，坚决杜绝以保供的名义降低安全生产标准、突破安全底线。要监督煤矿企业坚守综采综掘底线，加快推进煤矿“五化”建设。二是压实煤矿安全监管责任。压实包保、盯守、巡查责任，加强对安全监管人员的业务培训和监督管理，强化履职情况考核，督促驻矿安监员认真履行岗位职责，及时督促煤矿消除存在的事故隐患，切实发挥“哨兵”的前哨作用。三是富源县能源局要按照《进一步规范煤矿技术管理事项审批工作的通知》(矿安云〔2022〕120号)精神，加强对煤矿井下采掘作业点及其作业规程的备案审核、把关力度，督促煤矿合理安排井下采掘计划，严禁违规布置采掘工作面，要保持“打非治违”高压态势，严打“五假五超三瞒三不”、重大灾害治理不到位、冒险蛮干等违法违规行为。