一、事故概况
2022年7月25日23时33分，米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井（以下简称“芦则沟矿井”）发生一起较大水害事故，造成3人死亡，直接经济损失921.5万元。
二、事故发生经过
7月25日18时30分，掘进队晚班召开班前会，会议由掘进队长马清元主持，班长马生平及22名工人参加班前会。会后，材料员丁生鹏未下井，班长马生平和其他21名工人入井，21名人员分工如下：11503运输顺槽掘进工作面9名，其中综掘机司机1名，装载机司机1名，支护工2名，胶轮车司机5名；11503回风顺槽掘进工作面9名，其中综掘机司机1名，装载机司机1名，支护工2名，胶轮车司机5名，两个工作面配3名机修工（1名电工、2名检修工）。19时，装载机司机张丽成最先到达11503运输顺槽掘进工作面，先铲矸料把巷道有积水和低洼的地方垫平，约19时20分，综掘机司机和两名支护工进入工作面，检查设备后，在过A12点27m处开机掘进，装载机在后面出料装车。5辆胶轮车负责向井上运输。
班长马生平入井后先到11503回风顺槽掘进工作面察看，大约21时，来到11503运输顺槽掘进工作面察看，当班已掘进3m，工作面正在进行支护。马生平拉完进尺，无轨胶轮车司机反映副井坡底巷道打滑重车上不去，便离开去处理井下打滑路面。工作面继续支护，23时许,综掘机开始第二轮掘进，从底部中间开始掏槽，从左帮开始扫帮，扫完左帮抬高向右扫,完成底部扫帮，形成高度约1.2m，进深0.6m的底部槽子时，工作面迎头右帮上方坍塌，突然有水突出，沿11503运输顺槽涌出，将综掘机司机和两名支护工冲倒。装载机司机(张丽成)在综掘机机尾装煤时发现突水将装载机向后推移，急忙加大油门倒车后退，在装载机经过20号倒车硐室时，无轨胶轮车司机（张池）趴上装载机，和装载机司机一起倒车退出11503运输顺槽。张池报告当班班长马生平井下发生透水。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
11503运输顺槽掘进至1243.6m时，与相邻的原子洲县候石畔联办煤矿老空区打通，老窑积水突入掘进工作面，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.安全投入严重不足，未严格落实防治水措施。一是探放水措施执行资金保障不到位，未严格按照《防治水细则》要求开展防治水工作，11503运输顺槽掘进过程中未严格落实“两探”工作。二是探放水人员配备不足，全矿仅1名持证探放水工。
2.安全管理混乱，主体责任不落实。一是安全管理机构不健全，未按要求设置安监科、地测防治水科、生产技术科等业务安全管理职能科室。二是矿井安全管理人员配备不足，未配备专职安检员，掘进队仅配备1名队长，未配备副队长和专业技术人员，跟班队长兼班长一身多职。三是防治水工作主体责任有漏洞。因“未执行探放水措施”被责令停产整顿验收复产后，仍不严格执行探放水措施。四是各级管理岗位责任落实不到位。矿级领导和区队管理人员重生产、轻安全，履行自身岗位安全职责不到位，部分矿领导履职能力不足、带班不认真，对现场作业人员未按要求进行探放水失察。
3.技术管理基础工作薄弱，技术力量严重不足。一是未建立以总工程师为首的安全生产技术管理体系，未配备各专业技术人员。二是矿井水文地质工作开展存在不足。未认真开展相邻老空积水情况等隐蔽致灾因素普查工作，未严格按照《煤矿防治水“三区”管理办法》要求对老空水威胁区域实行分区管理。三是安全技术措施编制审批不严格。全矿无专业技术人员，作业规程、探放水设计均由总工程师编制，其他矿领导只签字不审核。四是对第三方中介机构提交的《矿井水文地质类型划分报告》和《隐蔽致灾地质因素普查报告》审核把关不严。
4.安全培训教育不到位，从业人员安全意识差。一是无专职负责职工安全培训的机构或人员，日常安全培训制度执行不严格，现场作业人员对透水等重大灾害发生征兆无辨识能力。二是职工安全生产风险意识不强，自保互保意识差。
5.委托管理责任落实不到位。未严格按照《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井承包补充协议书》要求履行委托方对芦则沟矿井安全生产管理工作的管理、监督职责。
6.中介机构未认真履行合同约定义务，提交的“技术报告”与实际不符。一是未认真履行合同，在未查明井田及周边矿井老窑及积水分布状况条件下出具《水文地质类型划分报告》，将水文地质类型划分为“中等型”，与矿井实际不符。二是编制《隐蔽致灾地质因素普查报告》过程中未对收集的资料进行针对性分析，未针对采空区开展必要的探查工作，报告未将候石畔联办煤矿井田与芦则沟矿井井田重叠情况反映在基础图件上，与矿井实际不符，不能有效指导矿井开展防治水工作。三是履行《井下物探技术服务合同》不到位。合同约定“井下掘进巷道超前物探，每100m施工一次瞬变电磁法和直流电法超前物探”，实际仅采用了瞬变电磁法，且4月21日以后未到矿开展超前物探工作。
7.煤矿安全监管履行职责有差距。一是驻矿安全监管工作开展不扎实。未严格要求驻矿安全监督员按照《米脂县工业商贸局关于印发米脂县驻矿安全监督员2022年值班时间的通知》进行值班，日常工作中仅1名驻矿安全监督员驻矿盯守；驻矿安全监督员未认真落实驻矿盯守责任，对芦则沟矿井安全管理机构不健全、人员配备不足、探放水措施执行不到位等问题失察。二是监管执法不严不实，对发现的采掘工作面老空水情况未查明的问题，仅是责令改正。三是监管人员专业能力不足，未能发现芦则沟矿井安全管理机构不健全、人员配备不足、探放水措施执行不到位等问题。四是分管领导对县工贸局监管执法不严问题失察。
（三）事故性质
本起事故为生产安全责任事故。
四、事故防范措施
（一）践行安全发展理念，推进煤矿安全工作。各级政府及其煤矿安全监管部门、各煤矿企业要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展的理念，坚持“两个至上”，提高红线意识，强化底线思维，采取有效措施，切实加强煤矿安全工作，扭转安全生产被动局面。各级党委政府要树立正确发展观，统筹好发展与安全，坚守安全底线，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，抓紧推进安全生产专项整治三年行动，切实实现“两个根本”。
（二）强化主体责任落实，严格规范管理。各煤矿企业必须建立健全煤矿安全生产管理体系，配齐配足安全生产管理人员、专业技术人员；建立并落实从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实；强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业；开展安全风险分级管控，坚持事故隐患排查治理，持续改进安全生产管理，不断适应煤矿安全治理体系和治理能力现代化要求，实现安全发展。
（三）加强矿井技术管理工作。一要建立健全以总工程师为首的矿井技术管理体系，完善技术审批等管理制度，明确和落实各级技术管理责任。二要严格遵守国家有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和技术规范，按规定编制采掘工作面、单项工程作业规程和各项安全技术措施。三要严格审批及贯彻执行作业规程和安全技术措施，强化对规程措施现场落实情况的监督检查。
（四）严格落实防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各煤矿企业要深刻吸取事故教训，严格按照《煤矿防治水细则》相关规定，扎实开展水文地质补充勘探，合理划分水文地质类型；对隐蔽致灾地质因素普查报告进行全面梳理，查明矿井井田内及周边老窑空区范围和积水情况；结合采掘接续计划严格划分可采区、缓采区、禁采区，严格执行“三专两探一撤人”措施；全面组织水害风险隐患培训，提高职工对透水征兆识别能力，采掘工作面发现有煤层变湿、挂汗、顶板来压、片帮、淋水加大、钻孔喷水等透水征兆时，所有人员立即从井下撤出。
（五）加强技术服务管理，保障技术支撑质量。煤矿技术服务单位在陕开展业务，必须配强机构人员和设施设备条件，保障充分的现场工作程度，严把技术审核关口，坚守职业操守，提升服务质量。各相关监督管理部门要深入开展中介服务机构专项整治行动，加大对煤矿技术服务机构的检查频次，严格考核其资质条件、专业服务能力及出具的报告或结论，严厉打击违法设置分支机构或办事处，不派或少派工作人员现场勘察核验、抄袭报告、出具虚假报告、谋取不正当利益等违法违规行为。
（六）加强煤矿安全监管。各级政府及其煤矿安全监管部门要严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，配备满足需要的煤矿安全监管人员，发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，依法严厉打击煤矿违法违规生产建设行为，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生。