一、事故概况
2022年10月19日11时10分，连城县北团矿业有限公司北团煤矿(以下简称“北团煤矿”)四采区±0m南集运巷二石门的5#采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。事故发生后，北团煤矿隐瞒不报，且为了掩盖违法违规组织生产行为，组织工人入井在事故区域设置假栅栏。23时50分，北团煤矿四采区±0m水平东运巷发生次生运输事故，造成1人死亡。北团煤矿发生次生运输事故后，仍然隐瞒不报。北团煤矿“10·19”顶板及次生运输事故共造成2人死亡，直接经济损失296万元(不含事故罚款)。
二、事故发生经过
2022年10月19日早上5时30分左右，北团煤矿袁某某、曾某某和杨某某入井作业。10时30分左右，袁某某在南5#采煤工作面采出约6矿车的煤炭后，开始将上顺槽处的搪瓷溜槽拆除，杨某某负责将搪瓷溜槽搬运至右侧顺槽。
11时10分左右，袁某某在拆完第3片搪瓷溜槽后，转身准备继续用气镐挖煤，迎头上帮大量煤炭突然垮落，瞬间将袁某某击倒、压埋。杨某某听到煤炭垮落声后，呼叫袁某某，但没听到回应。杨某某立即撤到平巷，到附近的采掘工 作面找人帮忙救援。正在附近的作业人员连忙进入南5#采煤工作面进行施救，并打电话向三号井井口调度室报告。
11时42分左右，北团煤矿三号井井口调度室值班员接到事故报告后，立即向安全副矿长赖某某报告。赖某某分别向矿长黄某某、生产副矿长叶某某报告。黄某某组织赖某某等人下井救援。
13时10分左右，施救人员救出袁某某，但已无生命迹象。施救人员将袁某某抬至矿车，由一号井+375m进风平硐的隐蔽井口运出至地面。
顶板事故发生后，北团煤矿为了掩盖违法违规生产的事实，10月19日22时左右，矿长黄某某安排叶某某组织有关人员进入三号井，分别在三采区、四采区等生产作业地点设置假栅栏，并将装有煤炭的矿车拉出。
23时左右，电机车司机何某某、采煤工宋某某入井作业。两人到达三采区±0m水平井底车场后，何某某驾驶电机车载着宋某某行驶至四采区南集运巷矿车存放处，将6部装有煤炭的矿车拉到±0m水平北石门口外之后，开始设置假栅栏。
23时50分左右，何某某驾驶电机车牵引6部装有煤炭的矿车往三采区±0m水平井底车场行驶，宋某某站在电机车司机室内，抓住蓄电池箱右箱盖把手保持平衡。大约行驶500m左右，电机车蓄电池箱的右箱盖瞬间弹出，击中宋某某右胸及右腹部，何某某立即紧急制动，电机车继续向前行驶约18m后停稳。何某某将顶在宋某某身上的右箱盖移走，继续向三采区±0m水平井底车场行驶。电机车到达三采区±0m水平井底车场后，何某某找到正在附近设置假栅栏的有关作业人员帮忙，并向三号井井口调度室报告有人员受伤。随后，何某某等人将宋某某抬到矿车内，提升至+410m的三采区上部车场，由三号井+410m排矸平硐的隐蔽井口升井。宋某某升井后，北团煤矿劳工科长李某某等人随即将其送往连城益民中医院。
10月20日1时58分左右，宋某某转至连城县医院。经医生确认，宋某某已死亡。因李某某等人无法说明情况，连城县医院医务人员立即向连城县110指挥中心报警。
经调查，北团煤矿顶板及次生运输事故发生后，均未启动事故应急救援预案，也未向签订协议的龙岩市煤矿矿山救护队请求救援，自行组织施救。
三、事故原因和事故性质
(一)直接原因
北团煤矿在建设区域违法违规布置采煤工作面，组织作业人员进行非改建(二期)设计工程的采掘作业，采用气镐在已开采的工作面顺槽底部回收巷道煤柱;作业地点的煤层倾角大、厚度变化大，顺槽部分木点柱支护失效，顶部无背帮，空顶空帮作业;作业人员在没有采取加固支护的情况下冒险作业，在拆除顺槽的搪瓷溜槽时，顺槽上方煤帮约5吨的煤炭瞬间垮落，导致袁某某被垮落的煤块击中头部倒地，被煤炭埋压死亡。
北团煤矿三采区±0m水平运输使用的5吨CTY5/6型电机车，其制动装置闸瓦、司机棚和前后灯等部件缺失，蓄电池箱体右箱盖连杆机构固定不牢固;采煤工宋某某违章站立在电机车司机室，拉住右侧箱体箱盖把手保持平衡;在行车过程中箱盖与箱体持续挫动，造成右箱盖前方两根连杆完全松脱，向右滑出偏斜碰触巷道边帮支护的矿用工字钢，在电机车向前行驶力的挤压作用下，箱盖向上拱起变形，连杆头弯曲拉脱，导致蓄电池箱盖瞬间弹出并击中宋某某的右胸及腹部，致伤后死亡。
(二)间接原因
1.北团煤矿未依法落实安全生产主体责任，依法办矿意识淡薄，违法违规问题突出。
(1)违法违规组织煤炭生产。一是以建设之名行违规生产之实。北团煤矿违反《中华人民共和国安全生产法(2021年修订)》第三十四条、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号，第638号令修订)第五条等规定①，明知四采区为接替三采区的改建项目(二期工程)，以建设项目之名，对设计工程的施工进度缓慢，并擅自在设计范围外组织施工，四采区±0m设计巷道工程382m，实际仅完成177m，另施工不属于设计范围的巷道1466.8m。二是边建设边生产。明知取得的煤矿企业安全生产许可证的安全许可范围不含建设的四采区，且在建设项目未竣工、提升等生产系统未形成等情况下，将改建项目(二期工程)设计区域外的+70m区段、±0m水平由吴贵明、崔某某承包，组织掘进、采煤作业。2022年1月~10月19日，四采区±0m南集运巷原煤产量约0.651万吨，掘进进尺418m。三是层层转包，以包代管。北团煤矿将三号井四采区+70m区段、±0m水平发包给崔某某个人承包，崔某某又将发生事故的采煤工作面转包给赖某某组织采煤作业。四是证照不全违法组织生产。明知2022年1月30日至9月6日该矿原持有的安全生产许可证有效期过期并已注销，属证照不齐矿井，但在2022年2月~8月原煤产量约2.6261万吨。
(2)存在重大事故隐患。北团煤矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号，第638号令修订)第八条规定，南5#采煤工作面没有2个畅通的安全出口;在改建(二期工程)区域设计范围外的+70m区段、±0m水平组织生产;将井下采掘作业作为独立工程发包给个人;提交给煤矿安全监管部门的采掘工程平面图等图纸作假，隐瞒井下实际的采掘工作面。依据《煤矿重大事故隐患判定标准》(应急管理部令第4号)第十三条、第十五条、第十六条、第十八条等规定，属重大事故隐患。
(3)安全生产管理混乱。北团煤矿违反《中华人民共和国安全生产法(2021年修订)》《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号，第638号令修订)《煤矿安全规程》(应急管理部令第8号)《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(原国家安全监管总局令第33号，第81号修订)《煤矿安全培训规定》(原国家安全监管总局令第92号)《煤矿防爆蓄电池电机车通用技术条件》(MTT491-1995)等法律、行政法规、部门规章和标准的规定，安全管理混乱，组织安全生产大检查自查自改不全面、不彻底。一是安全生产职责不清。“五职”矿长和安全生产管理人员职责分工不清，履行安全生产法定职责不到位，各岗位安全生产责任制未得到有效落实;矿领导带班下井作假，指使他人携带标识卡入井。二是技术管理不到位。未取得相应资质就自行组织改建项目(二期工程)工程施工;发生事故的采煤工作面未编制作业规程;未按照批复的优
化采掘接续方案实施。三是机电运输管理不到位。未定期检查和维护电机车④;涉事的电机车制动装置闸瓦、司机棚和前后灯等部件缺失，无产品合格证、煤矿矿用产品安全标志和防爆合格证。四是现场管理不到位。开展事故隐患排
查治理流于形式，发生事故的采煤工作面存在空顶作业、使用非阻燃风筒、未安装电话等事故隐患，未能及时排查治理到位;对“三违”行为纠正、制止不力，工人违章乘坐蓄电池电机车。五是安全培训不到位。未按规定的学时对部分新工人开展安全培训;北团公司总经理江某某、北团煤矿安全员罗某某、三采区运输队队长罗某某等部分主要负责人、安全生产管理人员未经安全生产知识和管理能力考核合格便上岗作业。
(4)蓄意造假，逃避政府部门安全监管。北团煤矿违反《中华人民共和国安全生产法(2021年修订)》第六十六条、《煤矿安全规程》(应急管理部令第8号)第十四条、第五百零四条等规定，在一号井+375m进风平硐、二号井+395m副井、三号井+410m排矸平硐设置隐蔽井口(通道);在政府监管部门执法检查前，设置假栅栏，逃避监管;在全省矿山实行“安全严管模式”期间，向县煤服中心谎称停产检修;部分工人未随身携带标识卡入井;2022年9月7日、10月8日报送的《福建省煤矿企业生产要素表》中煤炭产量分别为0吨、0.244吨，掘进进尺分别为277m、257m，与实际严重不符。
(5)不报、谎报事故。北团煤矿违反《中华人民共和国安全生产法(2021年修订)》第八十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四条、第九条等规定，在事故发生后，未按规定上报，并采用非法转运遇难者遗体等方式蓄意瞒报事故;在连城县人民政府组织核查事故时，谎称事故遇难者系地面意外摔死。
2.地方煤矿安全监管部门履行煤炭行业管理和煤矿安全监管职责不到位。县煤服中心未认真分析研判北团煤矿改建项目(二期工程)施工进度与建设工期、煤炭产量等存在的安全风险和问题，对该建设项目督促检查不到位;开展安全生产大检查、日常监管检查不扎实，2022年以来实际对北团煤矿检查11矿次，不符合龙岩市人民政府《关于加强煤矿安全精准监管提升效能的通知》(龙政综〔2020〕60号)和龙岩市工信局、龙岩市自然资源局《关于对全市煤矿监管分类进行重新划分的通知》(龙工信煤管〔2022〕7号)等有关要求②;对北团煤矿存在违法违规组织煤炭生产、设置隐蔽井口(通道)等违法违规行为失察;执行煤矿生产要素监管机制不力，未对北团煤矿报送的《福建省煤矿企业生产要素表》中原煤产量、掘进进尺等相关数据，与该矿生产建设进度等情况进行对比分析。
3.罗坊乡人民政府落实属地安全监管责任不够到位。未按照《福建省安全生产条例》等相关规定，制定并落实安全生产目标责任制;部署重点时段安全生产检查时，没有将辖区内安全生产风险较高的煤矿企业作为检查重点;对北团煤矿三号井+410m排矸平硐不能提升煤炭等规定不了解、不掌握。
(三)事故性质
经事故调查组认定，北团煤矿“10·19”顶板及次生运输事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施及建议
(一)深刻汲取事故教训。连城县工科局、县煤服中心、罗坊乡人民政府及煤矿企业要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步增强忧患意识，坚持“两个至上”，牢固树立安全发展理念，守住安全生产红线底线，按照“四个对待”要求，举一反三，进一步健全事故警示教育长效机制，常态化开展事故警示、反思教育;要深入剖析事故原因，对照煤矿安全整治三年行动巩固提升等有关要求，落实属地监管和部门监管职责，深入开展安全生产大检查，及时消除盲区、补齐短板、堵塞漏洞。连城县工科局要针对北团煤矿“10·19”事故暴露出的问题，组织制作事故警示教育片，进一步开展警示教育，认真汲取事故教训;要约谈辖区内所有煤矿企业主要负责人，传达国家和省委、省政府关于安全生产的决策部署，分析事故暴露的突出问题和原因，研究并部署具体的对策措施，督促煤矿企业切实增强依法办矿、依法管矿的意识。罗坊乡人民政府要认真落实属地监管责任，加强对辖区内煤矿安全检查，并加强与连城县工科局、煤服中心联系，形成监管合力。
(二)落实煤矿企业安全生产主体责任。北团公司、北团煤矿要痛定思痛，认真按照煤矿安全生产法律、行政法规、部门规章和标准等有关规定，健全完善并落实“人人有责、层层负责、各负其责”的全员安全生产责任制。一是增强依法办矿意识，持续加大安全投入，层层落实安全生产责任， 健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对改建项目立即开展自查自改，坚决做到不安全不生产。二是加强技术管理，结合实际，依法依规重新编制优化采掘接续方案、采掘作业规程和操作规程，并认真贯彻执行，如实绘制采掘工程平面图等各类图纸。三是加强现场管理，持续开展安全生产标准化和“三无”区队班组建设，严格执行矿领导带班下井制度，全面开展一次顶板管理、机电设备专项整治，严肃查处和公开曝光“三违”行为。四是加强安全教育和培训，持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动，组织全矿职工开展一次事故反思教育，严格执行新工人安全培训不少于七十二学时和“师带徒”等规定，切实提高全员安全意识和操作技能。五是严格执行生产安全事故报告制度，及时、如实地报告事故。
(三)深化煤矿“打非治违”。连城县人民政府及相关监管部门要按照煤矿百日大会战的部署要求，进一步深化煤矿“打非治违”，开展煤矿安全整治三年行动和安全生产大检查“回头看”，严厉打击煤矿越界开采、明停暗开、日停夜开、借建设之名行生产之实、违法承包转包和违规使用民用爆炸物品等违法违规行为;对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关追究刑事责任。要督促煤矿安全监管、自然资源、公安、供电、税务等有关部门，按照《关于进一步健全完善煤矿生产要素监管机制的通知》(矿安闽〔2022〕42号)要求，互通信息，加强对煤矿原煤产量、煤炭销售量、用电量、民
爆物品使用量和24小时入井人数等生产要素的监管，发现数据不一致或异常，要立即组织核实，并按照部门职责依法依规处置。要坚决打击瞒报、谎报事故等行为，严肃责任追究，充分发挥社会监督作用，落实安全生产举报奖励制度。
(四)强化煤矿安全监管执法。一是加大煤矿安全监管执法力度，针对第四季度的煤矿安全生产特点，采用突击检查、明查暗访等方式，充分利用视频监控、“电子封条”等科技手段，重点检查煤矿产量、用电量、民用爆炸物品消耗量和包保盯守等内容，多渠道发现违法违规线索，严打“五假五超三瞒三不”、灾害治理不到位、冒险蛮干等违法违规行为，及时公开曝光典型违法案例，有效防范和遏制各类煤矿事故。二是提高执法效能，压紧压实煤矿安全监管责任，切实转变工作作风，提高业务能力和水平，发扬斗争精神，敢于较真碰硬，敢于严格执法。三是要进一步完善制度，明确包保、盯守、巡查责任和岗位职责，细化工作任务，确保包保、盯守和巡查事项可落实、可执行、可考核，并健全完善县煤服中心监控室等职责部门内部制度及分工。四是进一步加强煤矿安全监管队伍建设，连城县人民政府要坚持严管厚爱，配齐配强煤矿安全监管人员和装备，并加大考核力度，稳步提升煤矿安全监管水平，确保全县煤矿安全生产形势平稳。
(五)严格落实乡镇属地监管责任。罗坊乡党委、政府要进一步树牢安全发展理念，坚持两个至上，完善并落实安全目标责任制，进一步摸清包括北团煤矿在内的辖区内矿山企业的安全底数，及时掌握有关安全工作部署，实施精准监管，及时督促辖区内矿山企业依法落实安全生产各项制度和措施，对监督检查中发现的生产安全事故隐患或者安全生产违法行为，应当责令限期改正，并及时向连城县有关监管部门报告。