一、事故概况
2020年9月15日0时21分，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司胜利煤矿(以下简称胜利煤矿)发生一起水害事故，事故造成1人死亡、1人重伤，事故直接经济损失112.5万元。
二、事故发生及抢救经过
（一）事故发生前井下工作面及采空区上部地表积水情况
2020年9月6日中班，14101综采工作面130#液压支架底板来水，水色发浑，尾部顶板淋水，水量逐渐变大，刮板输送机机头附近30#液压支架架脚处出水，工作面停产撤人，此时14101综采工作面距F14101-5断层约9m。
进入八月份以来，受台风等极端气候影响，牙克石地区大气降水丰富。9月6日，经地表巡查，发现14101综采工作面及采空区上部洼地地表出现2万立方米左右的积水。
9月7日，胜利煤矿矿长向五九集团公司相关领导进行了汇报，同时安排工人挖沟疏排地表积水。9月8日，五九集团公司召开总经理办公会议，公司及胜利煤矿有关人员参会，专题研究14101综采工作面采空区的地表积水问题，提出处理措施，要求胜利煤矿立即停止生产，全力开展疏排水工作;待采空区积水对井下开采不构成威胁时，方可组织该工作面正常生产。9月9日中班，该工作面采空区的地表积水疏干完毕，矿长黄浩在井下安排14101综采工作面恢复生产。
(二)事故发生及抢救经过
2020年9月14日15时15分许，综采工区二队队长唐维忠带领当班22名作业人员到达14101综采工作面。由于工作面中部地势较低，采空区来水汇集，作业人员先进行排水作业，为出煤做好准备。16时50分，14101综采工作面129#液压支架顶板悬空约4m，128#、129#液压支架间空隙掉落矸石，现场工人用背板进行了处理。20时整工作面积水排完，开始出煤。此时，采煤机组停留在距刮板输送机机尾15m的位置。将这15m煤壁割完后，工人开始“推溜移架”作业。
22时52分，唐维忠向调度室值班调度员于广新汇报，129#、130#液压支架架前顶板来水，淋水较大，该处的液压支架和刮板输送机机尾未能进行移设，水面逐渐漫上刮板输送机，现场采煤作业停止。于广新立即向矿长黄浩、生产副矿长胡宏汇报，胡宏随即叫上地测防治水副总工程师刘友奎下井赶往现场查看情况。
23时02分，唐维忠向于广新汇报现场淋水加大，水直接浇在刮板输送机上，无法生产。黄浩要求找个铁皮挡上，让采煤机在工作面中段割煤，正常出煤。于是工人用彩钢瓦将水导入轨道顺槽，用风泵排出。
23时20分，胡宏、刘友奎到达现场，询问现场人员水量变化情况，对出水情况进行观察。23时48分，刘友奎向调度室进行汇报，129#、130#液压支架上方出水，水量大约为30立方米/小时，颜色由乳白色逐渐变黄且浓度逐渐变大。黄浩根据刘友奎汇报的情况判断应该是裂隙水，水量不大，要求继续出煤。于是胡宏让唐维忠去把因即将到下班时间且工作面生产条件不好已离开工作面的工人叫回。胡宏看到128#、129#液压支架护帮板未紧贴煤壁，担心架前漏顶，于是要求副队长宋军下令让液压支架工程云江操作128#、129#液压支架，使护帮板贴紧煤壁。
15日0时21分，程云江刚移完129#液压支架，128#及129#液压支架架前顶板及煤壁垮落，溃出大量水和泥沙，现场人员立即撤离。撤退过程中采煤机司机梁洪军被液压支架底脚绊倒被溃出物掩埋，导致事故发生。
溃出物波及范围为124#至129#液压支架，124#至131#液压支架范围内除梁洪军外还有7人，其中宋军躲在127#、128#液压支架架间，未被波及;程云江在移完128#液压支架发现出现险情后躲入轨道顺槽未被波及;赵庆蒙、崔振君、唐维忠、徐艳杰、胡宏5人身体不同程度被溃出物掩埋，经救援人员全力抢救脱险。
随后，涉险人员及梁洪军被五九公司应急救援车辆送往牙克石医院救治。3时45分，梁洪军被医生确认无生命体征，宣布死亡;伤者唐维忠送往医院检查，检查初步结果为肋骨骨折。
本次救援行动经救援人员及时全力抢救，使得遇险人员迅速脱困，值得肯定，但在救援过程中也存在一定的安全风险，有灾害进一步扩大的可能。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
生产副矿长胡宏在14101综采工作面刮板输送机机尾处128#、129#液压支架顶板出现淋水异常增大、水色变浑等透水征兆时，应急处置不当，违章指挥工人推溜移架作业，扰动了工作面已破碎的顶板，泥沙混合物在水流冲击下溃出，导致事故发生。
(二)间接原因
1.煤矿重生产、轻安全，在工作面出现淋水加大、裂隙渗水、水色发浑等透水征兆时，未按《煤矿安全规程》第二百八十八条的规定，立即停止作业，撤出所有受水患威胁地点的人员;未严格执行五九集团公司专题办公会议会议纪要中“胜利煤矿待采空区积水对井下开采不构成威胁时，方可组织14101工作面正常生产”，擅自恢复14101综采工作面生产。
2.防治水技术管理存在漏洞。未按《煤矿安全规程》第三百一十七条第二款第(二)项的规定，在工作面接近导水断层时，及时停止作业，确定探水线，实施超前探放水;未按《14101综采工作面过断层安全技术措施》防治水措施第(2)、(4)项的要求，在工作面出现淋水异常和突水征兆时，停止生产作业，探明水源及水量并进行处理;在采空区上部地表积水疏干后，对渗入地下的水量估计不足，盲目擅自恢复生产。
3.未严格执行顶板管理制度。根据129#液压支架矿压监测历史工作阻力曲线，9月13日23时至9月14日16时，129#液压支架工作阻力持续17小时处于3Mpa，远低于下限报警值16.7Mpa，此处长时间空顶，违反了《煤矿安全规程》第一百一十四条第(四)项及该矿制定的《14101综采工作面过断层安全技术措施》中顶板防控措施第(2)项的规定;在移设129#液压支架过程中，违反该矿制定的《采煤工作面作业规程》第三节顶板管理第(11)项的规定，未清空129#液压支架5m范围内的人员。
(三)事故性质
根据以上事故原因分析，认定这是一起安全生产责任事故。
四、防范和整改措施及建议
1.胜利煤矿要认真吸取本次事故教训，严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保安全生产。 加强应急管理工作。在采掘工作面过断层、采空区地表积水、瓦斯超限等特殊时段，由公司领导及安监部派专人盯守，遇有紧急情况立即停产撤人。
2.加强防治水技术管理，严格执行“有疑必探、先治后采”等探放水措施。全面排查矿井采矿塌陷区、地裂缝区分布情况及其它地表汇水情况，根据排查结果，确定是否在地表设置防洪坝、排水沟渠，防止地表水积聚渗入井下;掘进期间及回采前，要采用钻探的手段在轨道顺槽、运输顺槽对工作面顶板岩层、工作面附近的断层、工作面巷道揭露的断层进行探查，探查高度应大于煤层厚度的8~11倍，探查工作面煤层顶板岩层的胶结性、富水性、断层带的导水性，根据探查结果采取相应的注浆加固顶板岩层、超前探放岩层中的含水等措施，对于埋藏较浅的煤层工作面要在丰水期进行重复探查和疏放。
3.加强顶板安全技术管理，严格执行顶板管理制度。对于煤层埋藏较浅地段、顶板松散岩层地段要进行超前防范，对工作面顶板压力监测系统数据进行定期分析，为工作面顶板管理提供依据;督促支架操作工按《作业规程》和《安全技术措施》要求操作液压支架，确保接实顶;对于埋藏较浅的煤层(埋深小于60m)，要采用钻探的手段在工作面运输、轨道顺槽对工作面煤层顶板岩层取样，对所取岩样做抗压强度测试，测试煤层顶板岩石的固结、胶结程度，为回采工作面顶板管理提供依据。
4.加强职工安全教育，提高职工安全意识。在全矿范围广泛开展警示教育，认真吸取本次事故血的教训。对全矿职工进行安全培训和岗位技能培训，使全体职工明确自身岗位职责及权利义务，能够及时制止违章作业、拒绝违章指挥;使各岗位、各工种职工掌握岗位安全操作技能，了解各安全技术措施中注意事项，熟知突水、冒顶等各类危险征兆。