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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年6月30日11时25分，铜川市耀州区照金矿业有限公司照金煤矿(以下简称“照金煤矿”)发生一起顶板事故，造成3人遇难，2人受伤，直接经济损失 637.53万元。

二、事故发生及救援情况

2022年6月30日早上6点，综掘三队队长李海鹏组织召开8点班班前会，强调安全注意事项，安排了当班掘进任务，当班出勤15人(含安监员陈君喜)。7时副队长王耀民带领当班14人入井，8时4分到达三采区五号车场绕道掘进工作面，检查现场没有问题后开始掘进，10时左右掘进穿过风桥假顶下方0.9m后，掘进机退机，开始进行巷帮支护作业。作业中副队长王耀民发现风桥假顶漏风，随即带领梁斌、赵广成、张小红到三采区回风上山风桥假顶上面进行处理，并安排任云、彭先锋、蔡富仓、孙宝玲、寇经元、饶振虎6人继续在风桥假顶下进行支护作业。

到回风上山后发现风桥假顶上覆的煤渣和回风上山相邻底板之间有大约四五厘米宽的缝隙。王耀民安排工人把回风上山两帮处槽窝挖开，使风桥底部30kg/m钢轨端头露出，在槽窝旁边打锚杆，锚杆打好后，王耀民返回掘进工作面，并安排赵耀成带上工具去风桥上用40T溜子链条把钢轨绑在锚杆上。赵耀成上到风桥上，在用扳手上锚固螺丝的时候，风桥假顶突然垮塌，赵耀成跟着掉了下去。

风桥假顶垮塌时彭先锋、任云、蔡富仓正在掘进正头打顶部锚杆钻孔，孙宝玲、寇经元、饶振虎在风桥下左帮处安装帮锚和钢带，副队长王耀民站在风桥中部下方。风桥假顶垮塌后，寇经元从左帮自行爬出，蔡富仓从巷道右帮自行爬出，班长阴战全清点人数后，发现少了王耀民、彭先锋、孙宝玲、饶振虎、任云，立即组织现场工人救援，并安排安检员陈君喜打电话报告调度室。现场人员喊话后发现饶振虎、任云分别在靠近巷道左帮和右帮处应答，随后把煤渣刨开先后将饶振虎、任云救出，救出时饶振虎肩背部不适，能行走，任云头部和肩部受伤，意识清醒、能行走。矿调度室接到事故报告后通知，11时40分调度室通知带班矿领导王凯，立即赶往5号车场及绕道指挥事故救援。11时45分带班矿领导王凯到达现场后，将现场工人分为两组，一组清理浮煤和杂物，一组在后面用锚杆和风筒布做临时担架，约六七分钟后，将掘进正头处被压埋的彭先锋挖出，当时彭先锋头部没有明显伤痕，口鼻有淤血，做心肺复苏没有反应，王凯安排通风队长冯三红带领6人把彭先锋从三采区回风上山运往1090轨道大巷。王耀民和孙宝玲由于被紧紧压在风桥假顶下面无法救出，王凯安排掘进机司机梁斌利用掘进机炮头挂上40T链条将风桥吊起，安排工人用道木将风桥假顶左边支起，12时28分王耀民、孙宝玲救出。王耀民当时头部有明显伤痕，口鼻有淤血，已没有脉搏和呼吸，孙宝玲头上有血迹，意识清醒能说话。王凯对当班三采区五号车场绕道掘进工作面工作人员进行清查，发现无遗漏人员，现场救援结束。

13时46分，王耀民、彭先锋、孙宝玲在救护队的护送下升井，随即送往医院抢救。13时53分王耀民在铜川市人民医院抢救无效死亡，14时40分彭先锋在耀州区小丘中心医院抢救无效死亡，15时20分孙宝玲在耀州区人民医院抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

(一)事故直接原因

三采区五号车场绕道掘进揭露风桥假顶，构筑风桥假顶使用的钢轨承载能力不够，风桥假顶变形漏风，违规违章组织工人冒险作业，风桥假顶垮塌，导致事故发生。

(二)事故间接原因

1.川煤耀州分公司

(1)现场安全管理混乱。一是违规违章组织工人冒险作业，当班副队长王耀民发现风桥假顶漏风，在没有安全措施前提下带领部分职工到三采区回风上山风桥假顶上面进行处理，同时指挥其余职工继续在风桥假顶下进行支护作业。二是风桥未按设计施工。风桥施工过程中未按照《五号车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》规定对30 kg/m钢轨两端打设锚索悬吊固定，风桥假顶未按设计采用混凝土浇筑。三是现场安全管理人员意识淡薄，在发现风桥变形出现漏风后，未按规定及时撤出作业人员。四是风险分析研判不足。安全管理人员对风桥施工重视不够，未将风桥施工作业作为重点风险点，开展5号车场绕道掘进工作面风险分析研判，在5号车场绕道风桥未按照设计施工，未进行验收的前提下，安排职工进行正常掘进。五是管理制度未落实。未严格落实岗位责任制，矿井各级安全管理人员责任心不强，层层漏管失控，对掘进三队未按《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》要求预构筑风桥的违规行为失察。

(2)技术管理混乱。一是未按《作业规程》要求及时补充编制下穿风桥掘进期间安全技术措施。二是未按设计编制施工安全技术措施。随意改变会审确定的《五号中部车场及绕道施工平剖面图》技术方案，措施中没有明确锚索吊挂加固措施，将混凝土浇筑风桥基槽改为煤渣回填。三是安全技术措施审查人员把关不严，审批走形式，对措施文本内容和所附图纸不一致问题没有发现，导致施工混乱。四是措施编制照搬照抄，无针对性，区队技术员不具备编制过采掘作业规程和措施能力和水平，《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》照抄《3#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》，且对存在的问题没有修改。五是《五号中部车场及绕道施工平剖面图》技术方案中没有对使用钢轨作为承重梁提前进行强度验算，承载力不足。

(3)教育培训不到位，自保互保意识差。5号车场绕道掘进工作面施工过程中，事故发生前已出现风桥漏风、变形垮塌征兆，现场安全管理人员及监管人员不组织撤离、继续施工，现场施工人员也未及时主动撤离，安全意识淡薄、自保互保意识差。

2.川煤集团及川煤矿业分公司

(1)驻矿工作组监管责任不到位。驻矿工作组未认真履行岗位职责，驻矿工作期间监督《5#车场及绕道掘进作业规程》和《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》落实情况不到位，未及时发现五号车场绕道2号风桥未按《5#车场及绕道掘进作业规程》和《5#车场回风上山皮带上山施工风桥安全技术措施》要求施工。

(2)川煤矿业分公司落实安全管理责任不到位。矿业分公司挂包人员对照金煤矿技术指导、安全督导不到位，督促落实安全生产管理责任责任不到位，对5#车场回风上山皮带上山风桥未按设计施工失察。2022年以来，矿业分公司共对照金煤矿开展检查6次，查处各类隐患30条，其中6月 29日检查时，未对五号车场绕道掘进工作面进行检查。2022年以来，矿业分公司共对照金煤矿开展检查6次，查处各类隐患30条，期间未到五号车场绕道掘进工作面检查。

(3)川煤集团承托责任未落实。

一是川煤集团与照金矿业公司签署托管合同后，未按照煤矿安全整体托管管理办法要求将照金煤矿纳入统一管理，2022年《四川省煤炭产业集团有限责任公司关于开展安全生产大检查的通知》及《四川省煤炭产业集团有限责任公司关于进一步加强后期安全生产工作控制事故发生的特别规定》等检查活动中均未将照金煤矿纳入其中。二是照金煤矿管理权限下放给矿业分公司，人为增加安全管理层级，未尽到安全整体托管职责，规避安全监管责任。三是川煤矿业分公司与鼎能公司合署办公后，未督促矿业分公司理顺管理关系，进一步明确负责煤矿托管业务的安全生产管理机构。

3.照金矿业公司

对承托单位监督检查不到位。一是未严格落实对托管煤矿负有保证安全生产的主体责任，未发现承托方《作业规程》《安全技术措施》审核不严、监督执行不力等问题，未发现五号车场回风上山皮带上山风桥未按《安全技术措施》施工、验收等违章违规行为。二是安全生产监督委员会设置不全，未将生产技术部、机电运输部、调度中心等涉及煤矿安全管理的部门纳入。

4.地方政府煤矿安全监管方面

(1)履行煤矿安全安全监管职责不到位。一是对驻矿安监员履职监督不力。两名驻矿安全监管员未严格按照《铜川市耀州区煤炭工业局关于印发驻矿安全监管员管理办法的通知》中“驻矿安全监管员每人每月入井检查不得少于16次”的要求下井检查，6月份，李耀锋下井检查15次，张晗下井检查10次。二是贯彻落实省市安全会议精神和检查隐患落实整改情况不到位，今年以来未对煤矿开展“安全风险分析研判”，检查前未开展煤矿安全隐患分析，未按照煤矿存在风险进行针对性的安全检查，对川煤集团未严格落实承托方安全管理责任失察。对照金矿业公司未严格落实保证托管煤矿安全生产主体责任失察。

(2)对煤矿安全监管工作督促指导不够。一是安全生产工作“十五条”硬措施落实有差距，煤矿安全生产专业委员会成员单位、组成人员及职责任务未重新根据实际分工进行调整，致使安全监管工作落不到实处。二是未按照国家矿山安全监察局陕西局加强和改善安全监管建议书要求督促煤矿安全生产专业委员会细化煤矿包保、盯守、巡查工作的工作内容、职责。三是驻矿安全监管员配备不足。照金煤矿为灾害严重矿井，未按陕西省安委办《煤矿驻矿安全监督员管理办法》要求配备3名驻矿安全监管员。

(三)事故性质

经调查认定，本次事故为生产安全责任事故。

四、事故防范措施

(一)加强落实企业主体责任。煤矿企业要要敬畏法律，牢固树立依法办矿依规管矿意识，坚持安全发展理念，牢固树立安全红线意识和底线思维，切实落实企业主体责任和第一责任人责任，全面加强煤矿安全生产管理，切实保障煤矿从业人员生命安全，构建煤矿企业安全生产保障体系。

(二)加强现场安全管理，提高风险防控意识。煤矿企业要进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正施工现场不按照规程措施施工的违章行为;要进一步提高风险预判防控能力，采取超前辨识预判、提前预警、精准现场检查等措施,把安全风险管控挺在隐患前面,把风险隐患化解消除在成灾之前，要高度警惕“黑天鹅”事件，解决想不到、管不到、看不到的问题，同时要防范“灰犀牛”事件，解决熟视无睹、惯性思维的问题。

(三)加强矿井技术管理工作。一要建立健全以总工程师为首的矿井技术管理体系，完善技术审批等管理制度，明确和落实各级技术管理责任。二要严格遵守国家有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和技术规范，按规定编制采掘工作面、单项工程作业规程和各项安全技术措施。三要严格审批及贯彻执行作业规程和安全技术措施，强化对规程措施现场落实情况的监督检查。

(四)强化安全教育培训。一是要按照《煤矿安全培训规定》定期组织煤矿安全教育培训，增强职工自保、互保、联保意识，提升业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，提高安全管理能力，依法管矿、依法办矿，杜绝违章指挥。三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。

(五)强化依法治安，增强执法能力和水平。各级监管部门要综合考虑煤矿安全管理、灾害程度、生产布局、装备工艺、安全诚信、安全生产标准化建设及生产建设状态等因素，认真研判、动态分析辖区所属矿井风险状况，实行分类监管、精准执法，切实提高监察执法的针对性和实效性;要强化风险监测预警分析，充分发挥矿山安全风险监测预警系统，全面掌握煤矿安全生产全系统各环节信息，常态化开展网上巡查和远程执法，发现系统报警、气体超限、数据异常、井下超员等情况，要及时分析，查明原因，迅速处置;要发挥好驻矿安监员驻矿盯守作用，动态掌握矿井采掘布置情况，对矿井重大情况做到情况清、底子明、随时报，把驻矿安监员作为信息联络员、法律法规宣传员、重大隐患监督落实员的“三员”作用落地落实，确保煤矿安全监管的“前哨”和“盯守”效果;要充分发扬斗争精神，采用突击检查、随机抽查、明查暗访、异地执法等方式，严查重处煤矿重大生产安全隐患，对重大违法违规行为按照“四个一律”严肃处理，通过严格执法倒逼煤矿企业切实履行安全生产主体责任。

(六)提高政治站位，强化政治担当。各级党委、政府要全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神、李克强总理批示精神和刘鹤副总理强调的落实安全生产十五条硬措施，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。要清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步摆正安全与生产的关系，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，党委和政府主要负责同志作为本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题，督促相关部门认真履行安全监管职责，坚决防范遏制伤亡事故发生。