一、事故概况
2022年9月1日16时15分左右，山西煤炭运销集团阳城西河煤业有限公司(以下简称西河煤业)发生一起一般顶板事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失361.5万元。
二、事故发生经过
2022年9月1日9时许，西河煤业生产副总张军良(主持综采队全面工作)、综采队队长郭兵(暂停队长职务)、副队长田郭峰(当班跟班队长)组织综采队二班的19人召开班前会，安排陕战良为当班临时班组长并强调了安全注意事项。
10时22分，综采队工人开始陆续入井，因当天全县全员核酸检测，综采队上一班(一班)工人已出井，田郭峰未与上一班跟班队干部进行现场交接班。进入3301综放工作面后，采煤机机头处于50号支架附近，经检查符合安全生产条件，工人开始操作采煤机从50号支架往1号支架方向割煤，后又从1号支架往机尾割煤。田郭峰、陕战良二人在巡查过程中发现57号、58号支架压死无法移架，采煤机割煤到62号支架附近时停机。田郭峰违章指挥采用局部打眼松动爆破顶煤的方法处理死架，后田郭峰组织班组长陕战良、爆破员刘海军、安全员郭斌斌、普工崔明生、支架工张君军、瓦斯员田向阳等人，在57号、58号支架间和58号、59号支架间各打了2个炮眼，约16时左右实施了松动爆破。爆破几分钟后，田郭峰、陕战良、张君军、田向阳、郭斌斌到了爆破现场，田向阳、郭斌斌检查了爆破现场，没有发现异常情况便离开了现场。田郭峰、陕战良、张君军查看57号、58号支架后发现支架还处于压死状态，他们将57号、58号支架前梁收回让支架顶梁上的松动煤块落下，张君军升了一下支架，支架仍处于压死状态升不动。田郭峰、陕战良在56号支架下向57号、58号支架上方看了一下，发现57号支架顶梁上有一大块炭。田郭峰拿一长柄工具与陕战良违章进入溜槽里，田郭峰用长柄工具捅57号支架顶梁上的大块炭，陕战良离开去撤警戒。陕战良到了设置警戒的地方，让设置警戒的崔明生和站在旁边的机组司机冯雄伟撤了警戒到压死支架的地方听从田郭峰安排。崔明生、冯雄伟到了56号支架时，田郭峰还没有将57号支架顶梁上方的大块炭撬下来，这时张君军叫田郭峰到58号支架下商量将支架尾梁落下让尾梁上的炭落下，是否能解决了支架压死的状况。田郭峰就将崔明生、冯雄伟叫进身后的溜槽(前溜)里，将长柄工具给了崔明生说：“把57号支架上的大块炭看看怎么处理下来”。说完后田郭峰就到58号支架后立柱下与张君军商量落下尾梁的事。
大约16时15分左右，田郭峰、张君军就听见57号、58号支架上部发生冒顶的声音。田郭峰、张君军先后从58号支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、冯雄伟二人的名字，均无回应。刘海军此时收爆破线和爆破器材到了60号支架下休息，听到冒顶声音后，就往外跑，被地上的东西绊倒，致骨盆骨裂，后被现场人员救起。田郭峰用电话向综采队办公室汇报3301工作面发生冒顶事故并有人员被埋。
三、事故原因和性质
1.直接原因
综采队副队长田郭峰违章指挥，直接采用爆破松动顶煤方法处理压死支架，并违章进入无支护的煤壁侧处理大块煤(矸)，对顶板临时应力平衡形成扰动;在隐患未消除的情况下，田郭峰又安排采煤机司机冯雄伟、普工崔明生继续处理，两人违章进入无支护的支架顶梁上部处理大块煤(矸)，破坏了围岩稳定性，垮落的煤(矸)将二人埋压致死，是造成此次事故的直接原因。
2.间接原因
(1)西河煤业安全管理不到位。一是安全生产管理人员、现场作业人员安全意识淡薄，安全员未在现场履行安全检查职责，未有效制止违章作业行为;二是矿领导(安全监察专员)履职缺位，未按照初采措施要求在3301综放工作面现场交接班，且对爆破、处理压死架等关键环节未做到现场安全监督确认。
(2)西河煤业顶板管理不到位。一是3301综放工作面初采前未按照作业规程规定要求采取切巷卸压措施，且初采期间连续违规采用架间爆破方法回收顶煤;二是该矿对初采期间工作面出现的过空巷、处理压死架等重点工作重视不够，安全技术措施在现场落实不到位;三是该矿对矿压在线监测时断时续的情况失察。
(3)西河煤业机电设备管理不到位。一是支架选型把关不严，致使租赁的液压支架最大工作阻力不能满足现场安全生产条件;二是对液压支架的检修维护管理不到位，在用支架完好率仅40.2%。
(4)西河煤业技术管理有漏洞。一是对安全技术措施审核把关不严，编制的《3301综放工作面预松动爆破安全技术措施》不符合《煤矿安全规程》第一百一十五条第四款规定;二是编制的《3301综放工作面初采初放安全技术组织措施》中处理压死支架内容对指导现场操作缺乏针对性、不具体。
(5)西河煤业职工安全教育培训不到位。该矿对职工的安全培训流于形式，职工的安全意识淡薄，风险辨识能力差，自保互保联保意识不强。
(6)晋城公司履行技术指导、监督检查职责不到位。一是对西河煤业在初采期间不执行切巷预裂卸压措施、连续违规采用架间爆破方法回收顶煤、过空巷未采取支护措施、矿压监测时断时续等情况失管失察;二是对西河煤业长期存在的液压支架柱芯锈蚀、安全阀不卸载等隐患的监督检查不到位;三是对西河煤业作业规程、安全技术措施的编制与审核监督指导流于形式，不细不实;四是未按规定在3301综放工作面回采前对其组织验收，同时对该矿未经验收就组织生产行为失察;五是对西河煤业存在的违章指挥、违章作业行为失察。
(7)晋能控股集团开展重要时期驻矿安全包保工作不到位。安排的驻矿人员对该矿综采工作面初采期间落实安全技术措施监督检查不到位。
(8)地方政府有关部门监督检查不到位。阳城县应急管理局对该矿日常检查不严不细，安全监督不到位。
(二)事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
四、防范措施与整改建议
(一)牢固树立安全生产“红线意识”
西河煤业要深刻认识和反思事故暴露出的问题，进一步加强有关安全生产方面法律法规知识的学习和宣传贯彻落实工作，举一反三、深刻汲取事故教训;要着力提升依法办矿管矿意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，做到不触碰安全红线底线;要强化安全生产主体责任的落实，全面提升安全管理水平，构建企业安全生产保障体系。
(二)进一步加强采掘工作面顶板管理工作
西河煤业要严格执行《煤矿安全规程》《山西省煤矿顶板安全管理规定》及《国家矿山安全监察局山西局关于强化煤矿采掘工作面顶板管理的通知》(矿安晋〔2022〕94号)等要求，进一步完善顶板管理安全生产责任制，建立健全顶板技术管理、矿压监测、重大安全风险辨识评估、隐患排查治理等制度;要根据矿井3#煤复采的特殊情况加强顶板技术管理工作，科学分析研判采掘区域煤层赋存情况、顶底板岩性及变化、探查清楚空巷和地质构造等情况，积极研究一次采全高等科学合理的采煤方法，按照规定编制符合实际的作业规程与安全技术措施，制定有针对性的管控措施;要强化安全措施现场落实，严把工程质量验收关，按照“谁施工、谁负责”的原则，加强现场施工管理，确保措施执行、现场验收、监测监控等各环节落实到位;要高度重视矿压监测工作，建立健全异常数据的报告、分析、处置机制。
(三)进一步加强机电设备管理工作
西河煤业要结合矿井3#煤复采的特殊开采地质条件，针对现采工作面液压支架存在的工作阻力不够等问题，研究制定解决方案，工作阻力等技术参数达不到要求不得组织生产;要科学制定并严格执行设备检修计划，加强日常维护保养工作，杜绝设备带病运行，确保支架初撑力、工作阻力等技术参数达标;要加强工作面移溜、拉架、放煤等关键操作环节的管理工作，确保设备安全可靠稳定运行。
(四)持续加大现场安全管理力度
西河煤业要进一步加大反“三违”力度，大力整治违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违章行为;要严格落实全员岗位安全生产责任制，加大现场监督考核力度，各级安全管理人员特别是矿领导(安全监察专员)要严格履行职责，坚决杜绝空岗、漏岗、缺位行为;要使用好井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设的视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，有效遏制零星事故发生。
(五)进一步加强安全教育培训工作
西河煤业要强化全员安全教育培训工作，持续提升从业人员素质，加强职工安全风险防范和自主保安意识教育，切实增强职工自保互保联保能力和遵章作业意识。要加强对职工安全能力考核，不定期开展职工安全能力考试和比武，用考核推动职工安全能力提升。
(六)进一步落实煤矿主体企业安全监督管理责任
晋能控股集团和晋城公司要深刻吸取事故教训，深入开展安全警示教育，切实提高职工安全风险防范意识;按照管理装备素质系统“四并重”原则，进一步夯实煤矿安全基础工作;各业务部门要切实履行对所属煤矿的安全生产技术指导和监督检查职责，帮助煤矿解决制约安全生产的关键问题，彻底消除事故隐患;要尽快理顺并建立行之有效的管理机制，明确各级职责，解决当前安全多头管理但效果不好问题。做实“逢查必警”，所属煤矿发生事故后要立即召开警示教育会，通过播放警示教育片开展针对性的警示教育，举一反三吸取事故教训，杜绝同类事故重复发生。
(七)进一步落实政府监管责任
阳城县安全监管部门要进一步提高政治站位，以须臾不可放松的紧迫感和时时放心不下的责任感，尽心尽责，担当作为，立即组织对所监管煤矿液压支架等机电设备的选型论证、使用年限、维护保养等情况开展全面摸底排查，督导加强维护保养及更新工作，确保设备完好运行;要加强对监管人员业务能力的培训，提升专业素质，要充分发挥安全监管人员的主观能动性，认真履行安全监管职责;要进一步加强对煤矿的安全监管力度，督促煤矿企业强化现场管理，严格遵守规程措施，特别是对重点工程、重要环节等加大监督检查力度，堵塞管理漏洞，防止事故发生。