一、事故概况
2021年7月15日15时26分，榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司（以下简称“郝家梁矿业公司”）30108综采工作面发生一起水害事故，造成5人遇难，直接经济损失1382.8万元。
二、事故暴露七大主要问题
1.工作面顶板管理不到位。
事故发生时30108综采工作面个别支架接顶不实，成为采空区顶板局部抽冒时泥沙溃入工作面的通道；该综采工作面实际采高为5.33米至8.07米，超过其6.5m限高要求，加大了采空区顶板抽冒的风险。
2.未严格执行停产指令。
该矿在向监管部门申请整改但未取得同意的情况下，擅自组织30108综采工作面带负荷调试生产，至事故发生时推采约19米。
3.冒险组织作业。
在30108综采工作面出现架前漏矸，架后掉红土块等现象的情况下，山东隆源矿业工程有限公司仍组织工人冒险作业。
4.防治水管理不到位。
该矿无防治水机构和专业技术人员，采用购买服务的方式将防治水工作委托给天地科技股份有限公司，以包代管；对天地科技股份有限公司郝家梁项目部提交的矿井水文补勘设计未落实施工。
5.安全管理混乱。
该矿安全管理机构不健全，仅设有生产科、机电科；多名管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证；违规将井下综采生产承包给山东隆源矿业工程有限公司，违规将掘进工程承包给山阳汉华劳务有限公司，以包代管；事故当班入井人员中有23人未携带定位卡。
6.天地科技股份有限公司开展防治水技术服务不到位。
未按照河床区域土层结构勘查方案所设计的位置施工钻孔；编制的30108综采工作面防治水安全性评价报告依据不充分、针对性不强，且技术审查不认真，未发现报告中存在的明显缺陷；在30108综采工作面生产前未按要求编制防治水安全开采方案设计。
7.煤矿安全监管不到位。
驻矿安监员在事故发生前20天仅到该矿巡查一次，未发现和制止矿井擅自组织生产的违规行为；榆阳区能源局对煤矿包抓工作责任未落实，对该矿行政执法不到位。
三、事故经过
7月15日7时，队长刘春军主持召开班前会，班长张聪聪（遇难）、尹燕峰安排具体工作，早班为检修班，共出勤31人（不含刘春军），其中：
地面作业1人，维修工张部超在地面进行电焊作业加工物件；
井下作业30人：当班安排母朝国、张洪涛、杨慧亮、徐小伟、李恒辉等5人在30107工作面拆除更换液压支架立柱；刘恒超、刘生、罗朝河等3人在30108回风顺槽1#斜联巷拆除并恢复挡风墙，把装载机开进30108回风顺槽内清理超前支架前方及架间淤煤；张聪聪（遇难）、曹小飞（遇难）、钱林华（遇难）等3人在30108综采工作面安装过渡支架侧护板；肖成（遇难）、张另奎（遇难）等2人更换30108综采工作面运输顺槽转载机挡煤皮子；张平、李光远、吴文奇、郝亚雄等4人更换30108运顺皮带机头溜煤斗挡煤皮子、安装护栏；跟班副队长邱平和尹燕峰等13人拉移30108综采工作面设备列车。
8时20分，当班人员先后在井口签字检身乘车入井，到达作业地点后，按照分工开始作业。
8时30分，杜涛、陈晓、纵瑞动、王与西、曹强强等21人入井按计划开展每旬安全隐患排查，10时左右到达30108综采工作面进行检查，随后去其它区域检查，约13时检查人员先后全部升井。
约14时，刘恒超驾驶的装载机因巷道淤煤过厚，陷在30108回风顺槽超前支架前方约10米处，清理淤煤半个多小时后，穿过工作面，找到正在运输顺槽拉移设备列车的班长尹燕峰，要求增加人员帮忙清理淤煤。尹燕峰和刘恒超一起去回风顺槽查看了淤煤堆积情况，尹燕峰说：已经快三点了，暂时没有人，你先清着。然后尹燕峰经工作面返回运输顺槽。
约15时27分，刘恒超感觉从工作面吹来一股风，随即煤块和黑水就冲了出来，刘恒超立即往外跑，水很快淹没到其腰部，脚腕被水流裹挟的煤块砸伤摔倒，呛了两口水，抓住巷道侧帮锚网站起来，这时水已经淹没到了肩部。刘恒超抓着锚网继续往外走，大约走了200-300米，水就往回退了。此时，回风顺槽风量明显减小。刘恒超继续往外走，通过1#联巷到达30107工作面皮带机头，电话向调度室求援。约5分钟后，被尹燕峰乘坐的人车从辅助运输大巷接走（在车上尹燕峰询问刘恒超见到肖成和张令奎了没有，刘恒超说没见到），16时10分到达井口。
15时27分，地面调度员高强通过工业视频发现30108综采工作面机头支架倾斜、有异物冒落，向30108综采工作面设备列车控制台电话询问工作面机头情况，在控制台附近拉移设备列车的周建军接电话回复说“不知道”，接着听到有人喊“出水了、出水了”，随后就没人说话了，看到工作面出水了，巷道内淤泥随即涌出。
15时20至30分，尹燕峰等13人在运输顺槽处理设备列车掉道的电缆托架车时（距离转载机机头约30米），听到工作面机头处有冒顶的“轰轰”响声。尹燕峰等一边喊一边沿着胶带运输顺槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮带向工作面方向查看，喊话没人答应。约5分钟工作面顶板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，从辅运和胶运之间的8#联络巷跑到辅运巷，又从辅运巷向工作面方向查看，进去约100米左右，发现里面都是淤泥无法前行，喊话无人答应，随后返回，在4#联络巷乘坐人车至辅运大巷，拉上从回顺跑出来的刘恒超，乘车至中央变电所时，遇到接事故汇报后从地面入井的陈晓、孟凡良、朱乃强，尹燕峰陪同陈晓等人再次进入30108综采工作面辅运顺槽查看情况，搜寻人员。没有发现人员，随后升井。
15时27分，邱平跑到设备列车控制台，给调度室打电话说“啊，透水了！啊，透水了”，然后经辅运和胶运之间的8#联络巷跑至辅助运输顺槽，跑到5#联络巷至6#联络巷之间时，又听到“轰轰”声响，之后跑到3#联络巷和4#联络巷之间，乘坐人车升井，于15时55分到达井口。
经核查确认当班全矿入井157人，安全升井152人，当班在30108综采工作面工作的张聪聪、钱林华、肖成、张另奎、曹小飞共5人失联。
四、事故原因及性质
(一）事故直接原因
30108综采工作面切眼布置于十八墩河支沟河床下方，该地段3号煤层顶板覆岩结构异常，回采过程中顶板防塌、防沙、防水煤（岩）柱失效，采空区顶板局部抽冒，上覆含水层及地表水裹挟泥沙溃入工作面，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.未严格执行监管指令，违规组织生产。一是榆阳区能源局于2021年6月25日下达了停产整顿的监管指令，郝家梁矿业公司在未取得榆阳区能源局同意，擅自决定在30108综采工作面带负荷调试生产；二是郝家梁矿业公司在30108综采工作面开采前未按照《煤矿防治水细则》第85条、86条的规定，对开采煤层上覆岩层进行专门水文地质工程地质勘探，并编制专项开采方案设计。
2.煤矿技术管理机构不健全。煤矿仅设有生产科、机电科，且每个科只有科长1人，采用购买服务的方式开展防治水工作，未配备防治水专业技术人员。
3.防治水技术管理有漏洞。一是编制的《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》依据不充分、针对性不强。未按照《郝家梁煤矿河床区域土层结构勘查方案》设计的BK2钻孔位置进行施工，BK2设计在30108工作面切眼上方，实际施工位置在30110工作面上覆地表河床区域内，距原设计位置直线距离594m；报告提出30108工作面已基本具备安全开采条件，将30110工作面上覆地表河床区域内BK2钻孔数据作为计算煤层顶板防塌、防沙、防水煤（岩）柱的依据，将30106工作面“两带”实测数据作为30108工作面覆岩破坏高度预计的依据。二是未按照《技术服务合同》要求，在30108综采工作面进行水体下采煤之前，编制防治水安全开采方案设计。三是《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》技术审查不认真，未发现报告中存在的明显缺陷。四是在30108综采工作面无水体下采煤专项开采方案设计的情况下，编制作业规程，规程中缺少有效控制采高、过渡支架顶板及防止冒顶漏顶等具体措施，规程审核把关不严。
4.工作面端头支护存在安全漏洞。30108综采工作面3#支架（端头架）与4#支架（过渡架）顶梁支护高度存在约1.5m高差，且3#与4#支架接顶不实，未有效支护顶板，在3#、4#支架处形成高0.35-2.3m、宽约2m的空间，采空区顶板在发生局部抽冒过程中，成为泥沙溃入工作面的直接通道之一。
5.安全技术措施落实不到位。未严格执行安全技术措施，在30108综采工作面回采前，未安装矿压监测系统；在机头过渡架侧护板未安装到位的情况下组织工作面推采。
6.煤矿安全管理混乱。一是未落实企业主体责任，未按规定设立安全管理职能部门，安全管理人员配备不足；二是对井下综采、掘进等违规承包分包，以包代管，职责不清，相互扯皮；三是7月15日事故当班有23人未携带定位卡入井。
7.煤矿安全监管工作履职不到位。一是驻矿监督员履职不到位。自6月25日矿井停产，至7月15日事故发生，郝家梁矿业公司驻矿监督员仅在7月9日到郝家梁矿业公司地面巡查1次，未发现或制止矿井停产整改期间擅自组织生产的违规行为；二是煤矿安全生产包抓工作流于形式。区能源局印发了《关于煤矿安全生产包抓工作的通知》，未对煤矿包抓工作进行具体安排部署，虽指定了郝家梁矿业公司包抓干部，但包抓干部仅3月份到郝家梁矿业公司参加上级组织的安全检查，包抓工作责任未落到实处；三是煤矿安全监管责任未落到实处。对郝家梁矿业公司下达责令停止生产的执法文书后，未对该公司执行情况进行跟踪监管；未按执法程序要求向郝家梁矿业公司下达行政处罚决定等执法文书，行政执法不到位；未按程序对郝家梁矿业公司2条重大隐患及时处置；未对郝家梁矿业公司上报的整改方案报告进行审查处置。
8.榆阳区政府煤矿安全监管工作有漏洞。一是未及时解决榆阳区能源局技术力量薄弱以及驻矿监督员数量不足的问题；二是对区煤矿安全监管工作督促指导不够。省应急厅于6月23日-24日组织对郝家梁矿业公司一级标准化验收，发现2条重大隐患至事故发生前不知情。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故属生产安全责任事故。
五、事故防范措施及整改建议
（一）认真贯彻落实安全发展理念,牢固树立安全红线意识。地方政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立高质量发展和安全发展理念，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展关系，通过系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，不断提升煤矿安全治理体系和治理能力，推动煤矿企业高质量发展。监管部门要落实“三管三必须”要求，把煤矿安全放在各项工作首位，安全是煤矿生产经营的基础和保障，要加大对辖区地方煤矿安全监管力度，对煤矿决策、管理、执行各层级的“关键人”进行煤矿灾害知识培训，考核不合格不得从事煤矿安全管理工作，强化监管人员的煤矿灾害、法律法规等业务学习培训，提高煤矿安全监管水平。煤矿企业要提高思想认识，依法办矿，合法生产经营，履职尽责，杜绝违法非法生产。
（二）加强矿井水文地质及灾害防治工作。要按照《煤矿防治水细则》要求，开展水文地质工程地质补充勘探工作，查清煤系上覆岩层水文地质结构，查明矿井或采区水文地质条件，调查、收集、核实河床相特殊构造带及废弃老窑的相关情况；加强与科研院所合作，开展水体下采煤相关机理研究，掌握煤层上覆地表水体及松散含水层的防治技术，为科学严密防范水害事故提供决策依据；实测上覆岩层“两带”发育高度等技术参数，重新确定矿井水文地质类型；坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，建立健全防治水管理机构，配齐专业技术人员、专用探放水设备、组建专门的探放水作业队伍，严禁以购买服务代替安全管理。
（三）强化煤矿技术管理体系建设。建立健全以总工程师为首的技术管理体系，按照《陕西省煤矿安全整改提升基本标准》的规定，配齐配强专业技术人员，严格执行规程措施编制、会审、审批和贯彻落实制度，切实强化矿井灾害防治等技术管理工作。
（四）深化煤矿安全专项整治三年行动。煤矿安全专项整治工作是贯彻落实习总书记安全生产重要论述和批示指示精神的重大举措，是煤矿高质量发展的重要途径，煤矿企业要加大重大灾害治理力度，要紧紧围绕从根本上消除事故隐患的目标任务，将防范化解重大风险、落实企业安全生产主体责任、开展重大隐患治理、推进风险研判等工作贯穿煤矿安全专项整治三年行动始终，要严厉打击超能力、超强度开采、以掘代采、超层越界开采、违规承包转包，以包代管和不严格执行监管监察指令等严重违法违规行为，坚决防范遏制煤矿重特大事故。
（五）加强现场安全管理，提高风险防控意识。煤矿企业的工作重点在井下，采、掘、机、运、通、防治水和监控各个系统缺一不可，要加强采掘工作面现场安全管理，针对不同的灾害制定相应有针对性的安全技术措施，对技术力量薄弱的民营企业，监管部门可联系科研院所或大专院校帮助解决，安全技术措施要会审研究，层层把关审批，并学习贯彻，坚决做到措施执行不到位不生产；要健全各项管理制度，狠反“三违”,教育引导职工遵章守纪，按章作业；要落实矿级领导带班制度，同职工同上同下，监管部门要充分发挥驻矿安监员岗前哨作用，加强对采掘工作面现场监督检查，出现异常情况先撤人，并及时向监管部门汇报。煤矿企业以总工程师为首的技术团队对井下异常情况要认真分析研判，提高风险防控意识，确保矿井安全生产。
（六）强化依法治安，提高执法效能。党委政府要切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。各级政府要充分认识煤炭产业持续安全发展的重大意义，牢固树立以人民为中心的发展理念，持续强化举一反三、加强警示教育，采取强有力措施推动煤炭工业安全高质量发展。要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制。党委和政府主要负责同志是本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任。政府主要负责同志和分管负责同志要认真履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》明确的六项职责，认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署；切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题，落实“两个根本”，督促相关部门认真履行安全监管职责，构建良好的安全生产责任体系。