一、事故概况
2021年5月26日23时06分，枣庄矿业集团新安煤业有限公司3上104运输巷外段掘进工作面发生1起较大顶板事故，死亡3人，轻伤1人，直接经济损失928万元。
二、事故发生的经过
2021年5月26日晚中班16时30分，掘进二区党支部书记贾宁组织召开班前会，当班出勤9人，分别为工长(兼综掘机司机)张安生，班长孙启磊，副班长李目国，掘进工周战军、宋廷杰、黄庆、解朝波，皮带机司机王利斌、刘凡华。贾宁安排晚中班人员在3上104运输巷外段掘进工作面正常掘进，并强调了安全注意事项等。会议结束后，当班职工陆续下井。
17时50分左右，孙启磊、李目国到达3上104运输巷外段掘进工作面，与早中班班长孔祥增进行交接班。早中班将迎头最前排未施工的4根顶部锚杆、1组横向锚索梁交给晚中班施工。验收员满刚启、跟班安监员李国庆要求班长孙启磊先施工上述锚杆、锚索，然后在迎头后方左侧新老巷道交界处补打1棵锚索加强支护，支护完成后再掘进。
早中班人员离开后，孙启磊等人先施工了4根顶部锚杆，没有施工锚索、锚索梁，即按照综掘机截割一米支护一排锚杆的循环方式开始掘进。
22时40分左右，张安生操作综掘机截割完第三排后，孙启磊安排张安生将综掘机退至距迎头5～6m处，孙启磊和解朝波开始站在综掘机上打新老巷道交界处的锚索(距迎头约9m)，同时安排周战军、李目国施工迎头顶部锚杆，宋廷杰、黄庆施工巷道右帮锚杆。事故发生前现场支护情况见下图。
23时左右，安监员孙予鲁检查完迎头瓦斯和现场安全状况后离开，张安生和刘凡华一起去料场拿支护材料。二人刚走出调巷交岔点，听见一声闷响，后部顶板突然大面积垮落，将孙启磊和解朝波压埋在综掘机上。冒落的煤矸将在迎头施工顶部锚杆的周战军、李目国堵在右肩窝的狭小空间内，李目国腿部被煤矸压住，周战军沿着迎头未垮落的狭窄通道跑至跨落区以里原施工巷道。黄庆被埋压在综掘机右侧，宋廷杰被挤在冒落锚网、锚索梁与巷道右帮形成的三角空间内。张安生与孙予鲁立即向掘进二区、调度室汇报了事故情况。
三、事故原因及性质
根据现场勘查、专家论证、调查取证及综合分析，对造成这次事故的原因分析认定如下：
(一)事故直接原因
事故地点位于区域性断层和伴生断层叠加区，巷道顶板受断层切割形成不完整岩石块体，调向开门施工交岔点跨度不断扩大，支护强度不够，顶部岩石块体失稳滑落，引发顶板大面积垮落，是事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1.对区域性断层和伴生断层探测不明、分析不够。未按照《煤矿地质工作规定》查明落差大于5米的断层等地质构造。巷道沿F2区域性断层掘进，未超前探查F2断层2，对该断层在事故区域附近的特征及走向摆动、延展、影响范围等勘查分析、预测不准，在断层破碎带中施工巷道44.7米后才停止掘进、后退调向。调向施工前，未对调向施工交岔点区域受断层叠加影响进行深入分析，对交岔点附近围岩破碎、顶板稳定程度分析研判不准。
2.巷道调向位置选择不当。调向施工交岔点处于区域性断层和伴生断层叠加区，地质构造复杂，围岩在两条断层的双重切割作用下形成不完整岩石块体，顶板破碎不稳定。调向施工交岔点的刷帮巷道与原巷道夹角10°，致使调向开门刷帮的交岔点区域长度达27m，断面跨度由4.8m扩大到9.2m，造成顶板控制困难。
3.支护参数和支护方式不合理。在交岔点施工跨度不断扩大的情况下，没有针对性地调整支护参数、支护方式，只选用了“锚(杆)索梁网”支护、加密了锚(杆)索密度，未采取联合支护等强化措施，未调整锚(杆)索长度，致使锚(杆)索未锚固到稳定岩层中，锚固作用降低，支护强度不够。
4.技术管理不到位。安全风险辨识不准，仅辨识出顶板存在“开门期间顶板跨度大容易发生掉矸伤人”的一般风险。技术措施编制缺乏针对性，程序不符合规定，在调向方案确定之前就编制了安全技术措施。技术措施审批把关不严格，调向补充措施未严格执行工作面设计前确定的风险管控措施，循环进尺与作业规程不符。落实集团公司技术管理规定不到位，未严格执行《枣庄矿业集团公司断层破碎带综合治理暂行规定》《枣庄矿业集团公司煤矿地质构造分析管理办法》。
5.技术监督指导不到位。枣矿集团未督促新安煤业落实《枣庄矿业集团公司断层破碎带综合治理暂行规定》《枣庄矿业集团公司煤矿地质构造分析管理办法》;未按上述规定和办法，指导新安煤业对所遇断层带进行地质探测、分析，研究、优化技术设计和措施，合理调整巷道位置。山东能源集团未按相关规定建立技术管理体系、明确技术管理部门;履行安全生产指导、服务、监督职能和落实技术保安责任不到位。
6.安全管理不到位。规程措施落实不严，迎头后一组横向、一组纵向锚索梁和一棵加强锚索未及时施工，调向交岔点未安设顶板离层仪。安监员现场监督检查不到位，未及时督促施工锚索梁及锚索。“区域·点数”安全巡查制度、《加强雨季顶板管理工作的实施意见》等规定执行不严格。调向施工期间13个班次无矿级领导巡查检查。技术、安全等管理人员在调向施工安全关键期集中外出培训。枣矿集团安全包保组工作失察。
(三)事故性质
经调查分析认定，本起事故为生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)深刻汲取事故教训
深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，深刻汲取事故教训，召开警示教育会议，反思事故暴露出的地质勘查、技术、管理等问题，举一反三，查找漏洞，补齐短板，逐项制定落实整改方案，采取有效有力措施，有效防范遏制煤矿安全事故。
(二)深入开展煤矿安全生产专项整治三年行动
深刻反思开展煤矿安全生产专项整治三年行动、煤矿安全大排查不严不实等问题，组织开展全系统各环节检查，强化风险分级管控和隐患排查治理，完善问题隐患和制度措施“两个清单”。定期组织安全管理、技术规定等落实情况大检查，坚决做到措施不落实不生产、隐患不排除不生产、不安全不生产。
(三)严格落实企业安全生产主体责任
完善全员安全生产岗位责任制，压实主要负责人、分管负责人及各职能部门、各岗位的安全生产责任。构建上级公司与所属煤矿安全生产责任“关联、共担”机制，建立上级公司人员下矿安全检查责任制和问题关联倒查机制，实现到矿检查定位卡实名制。健全上级公司安全监督检查和业务指导机制，明确职责分工，加强职能部门沟通协调配合，强化业务指导和安全检查责任落实。
(四)切实发挥技术保障作用
健全以总工程师为首的技术管理体系，提高技术负责人准入门槛，提升其履职能力和话语权。强化地质保障机制，深化地质探查和分析，查明隐蔽致灾地质因素。严格执行安全技术审批制度，确保设计科学、论证充分、程序规范。建立健全顶板技术管理制度，加强大跨度、地质构造带等特殊区域顶板管控。山东能源集团要建立健全技术保障体系，明确技术管理部门，压实技术保安责任。
(五)严格安全生产管理
建立健全煤矿安全生产考核机制，合理确定煤矿产量和经营利润指标，严防“三超”作业。严格矿领导带班下井制度，加强对矿井重点作业地点的安全检查。严格落实安全管理制度，强化安全监督检查，严防“三违”行为。组织开展人员精确定位系统专项排查，重点检查系统运行、技术达标等安全可靠保障和支撑情况。
(六)强化安全教育培训
对职工开展针对性安全教育培训，提高职工自保互保、风险辨识意识，提升应知应会和岗位操作技能。加强安全管理人员培训教育，增强履职尽责意识，提高业务技术素质，提升风险管控和隐患排查治理能力。建立安全培训效果评估机制，提升培训质量，杜绝流于形式。