一、事故概况
2021年4月22日9时许，达州市康发能源有限公司达县保康煤矿(以下简称保康煤矿)五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失341.19万元。
二、事故发生经过
2021年4月22日5时许，矿长杨成安排新到矿的杨光兵、方尚春(矿方未配置人员位置识别卡)去处理五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处的隐患，并将工作安排告知生产副矿长邹勇，叫邹勇具体安排。6时20分，邹勇组织入井整改作业的18人召开班前会，安排1321运输巷、+180m水平1512回风巷、五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点进行整改作业。其中尹兴财(五采区负责人)、王正明(持有瓦检证，作安全员使用)、杨光兵(维修工)、方尚春(维修工)4人去五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处维修巷道。班前会后，尹兴财因家里有事想早点下班回家，与王正明商定，由王正明负责带领杨光兵、方尚春下井到维修作业点进行维修作业，尹兴财到五采区其他地点安全巡查(尹兴财7时20分入井，12时11分出井)。6时30分王正明先行入井，7时18分到达五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处(事故地点)，约7时21分杨光兵、方尚春到达该处。杨光兵、方尚春用撬棍清理巷道帮上的危矸并装车，王正明负责现场安全监管。作业1个多小时后，杨光兵和方尚春去+220m水平五采区轨道上山上车场(以下简称+220m水平车场)推来2个矿车，准备将地上的矸石装车，因撬下一块三人无法搬动的大矸石，王正明去+220m水平车场附近找风镐准备将大矸石破碎后再进行装车。王正明在+220m水平车场未找到风镐便向维修点返回，在距离维修点约100m处听见“轰”的一声，感觉到出事了，立即赶到维修点查看。王正明见巷道中弥漫有大量的粉尘，堆积有大量垮塌的矸石，未见两名维修工，便大声呼喊两人名字，隐约听见“快救我”的声音，在矸石堆仅见1只矿靴。王正明见自己一人无法施救，就立即去附近的五采区绞车把钩硐室用电话向矿调度室进行了报告，要求矿上立即派人救援并返回现场施救。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
煤矿当班巷道维修作业人员在清理巷道高帮悬矸危岩时，未架设临时支护，且站位不当，近距离扰动墙体和岩体，墙体垮塌、岩体片帮掩埋作业人员，导致事故发生。
(二)间接原因
1.矿井巷道失修。五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处于应力集中区，回风大巷高帮岩体有裂隙破碎带，岩体破碎，巷道高帮混泥土砌块砌墙受压变形、开裂，未及时维护。
2.作业人员违章作业。作业人员违反《五采区+220m回风石门巷道维修安全技术措施》(以下简称《措施》)中“清理巷道矸石时，必须先在作业地点架设工字钢架棚，架一架清一架”的规定，在未对巷道进行临时支护的情况下近距离清理巷帮。
3.管理人员违章指挥。矿井管理人员在五采区回风石门架棚支护材料尚未到位的情况下，安排未经培训考试、未参加《措施》学习的杨光兵、方尚春到事故地点进行巷道维修作业;安排未取得安全员证的王正明到作业地点担任安全员。
4.安全管理不到位。一是现场安全管理人员未督促作业人员按《措施》规定清理巷道矸石前先架棚支护，且未在现场随时监视顶板变化。二是五采区负责人及当班带班领导工作重点不突出，未到安全风险较高的维修作业现场检查。三是未按《措施》要求安排技术员或队干现场跟班作业，对《措施》贯彻落实监督检查不到位。四是未严格执行出入井检身登记制度，未向事故当班入井作业的杨光兵、方尚春配备人员定位卡，且未在出入井记录簿上登记。五是工业视频系统损坏后未及时修复。
5.职工培训教育不到位。特种作业人员配备不足，事故地点跟班安全员王正明未取得安全员资格证;事故点维修作业人员杨光兵、方尚春未经培训考试、未参加《措施》学习。
6.煤矿上级公司安全管理不到位。中际公司领导联系煤矿制度执行不到位，对煤矿日常安全管理不力，对煤矿现场执行《措施》不到位、现场管理不力、职工培训教育不到位等问题和管理缺陷失察。
7.煤矿安全监管存在薄弱环节。对保康煤矿的日常安全监管和属地管理体制不顺、职责不够清晰。煤矿安全监管部门督促指导保康煤矿安全风险研判和隐患排查治理不够有效，对保康煤矿隐患整改方案审查不够细致，对驻矿安监员管理不够到位。保康煤矿安全监管专班工作效能不够有力。
(三)事故性质
经调查认定，该起事故为生产安全责任事故，事故发生后蓄意瞒报。
四、防范措施建议
(一)强化依法办矿意识。煤矿企业必须牢固树立依法办矿意识，严格执行有关煤矿安全生产法规、标准、规范、要求，杜绝违章指挥，严禁安排不具备安全资格的特种作业人员上岗或混岗作业。严禁边建设边生产和以整改之名行生产建设之实;严格执行生产安全事故报告程序及时报告事故，杜绝瞒报、谎报、迟报事故行为发生。煤矿企业要严格按照审批的“初步设计”“安全专篇”编制《施工组织设计》，严格按编制的《施工组织设计》进行施工建设。
(二)切实加强顶板管理。煤矿要加强矿压观测和矿井地质工作，全面排查井下巷道支护情况，充分利用矿压观测成果，科学选择采掘头面、巷道、硐室的支护方式、支护材料和支护强度;合理巷道布置，尽量避免布置在应力集中区、地质复杂区域，防止因地质因素导致巷道变形、维护困难;要严把作业规程、安全技术措施的审查关，确保具有针对性和可操作性。认真贯彻落实“机械化减人、自动化换人”的要求，具备条件的必须实现综合机械化开采。
(三)严格现场安全管控。要牢固树立安全风险意识，按照《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法(试行)》建立健全煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高对风险源、隐患点的预判能力，按照要求认真开展安全风险辨识评估和风险研判，制定具有针对性的安全管控技术措施并严格落实、认真整改到位;煤矿要严格落实现场跟班、矿领导带班制度和出入井检身制度，加强巡回检查力度，特别是巷道维修等安全风险高的作业地点、作业环节，必须落实矿、科(队)领导现场跟班监督，严禁现场跟班人员离岗脱岗，及时发现和制止作业人员违章作业行为，监督现场作业人员严格落实安全技术措施。
(四)加大安全教育培训力度。加大职工培训投入，严格落实培训责任，规范培训管理，加大培训和警示教育力度;强化职工安全意识和安全技能培训，增强职工安全风险辨识能力和自我保安、互助保安意识;严禁安排未通过培训考核的职工上岗作业，确保作业规程和安全技术措施有效贯彻执行;进一步完善应急预案，加强应急救援培训，按期开展应急演练，提升矿井应急救援能力。
(五)认真履行上级公司安全管理职责。中际公司要加大所属煤矿的安全投入，配齐满足安全生产需要的安全技术管理团队;要完善安全检查制度和公司领导联系煤矿制度，明确安全检查责任，严格考核，加大对所属煤矿安全检查的力度和频次，对发现的隐患整改情况要落实专人跟踪督促整改到位;要完善对所属煤矿管理人员特别是矿级管理人员履职考核体系，督促煤矿加强职工教育培训，强化现场和技术管理，依法依规组织生产建设，及时报告生产安全事故。
(六)进一步强化煤矿安全监管工作。地方人民政府要进一步理顺煤矿安全监管体制，落实日常安全监管和属地管理责任，提升煤矿安全监管能力和水平。加强驻矿安监员管理，强化煤矿安全监管专班工作，严把煤矿安全准入关口，加大辖区煤矿的监督检查的频次和力度，督促煤矿人员配备到位、职工培训教育到位、整改措施现场落实到位，督促煤矿企业及时、如实报告生产安全事故。