一、事故概况
2019年12月14日15时08分，四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿(以下简称杉木树煤矿)发生一起较大水害事故，导致5人死亡，直接经济损失1244.4万元。事故造成重大人员涉险，329人被紧急撤离升井(其中涉险73人)，13人经88小时艰苦救援脱险。
二、事故发生经过
杉木树煤矿实行三班制作业，早班7:00-15:00，中班15:00-23:00，夜班23:00-次日7:00。事故发生时正值交接班，早班327人中已出井127人，中班入井147人，实际在井下347人。
2019年12月14日早班，杉木树煤矿各生产作业队5时30分左右分别召开班前会后进班，地测副总工程师欧道刚入井带班，全矿早班入井共327人。其中，到N26采区91人，人员分布情况是：N2681风巷掘进十队安装皮带13人，N2611-3工作面机、风巷及石门采煤一队、维修二队32人，N26采区煤仓联络巷掘进三队3人，+82m石门维修二队清理临时水仓6人，N26+103m回风上山掘进六队5人，N2612-2机巷掘进八队11人，N26轴部运输巷电钳工3人，N26集中运输巷安装队回撤皮带7人，N2611-1矸仓上口清理维护6人，+250m大巷辅助工种5人。
12月14日15时08分，N26采区边界探煤上山N26-YM-29永久密闭突然被水冲毁，大量涌水溃入N26采区。15时20分， N26采区采煤一队皮带司机杨仁根发现“排水巷风门打不开，水追着来了”。在N26集中运煤巷矸仓附近作业的杨义富听到“哗啦哗啦”的流水声，他抬头看到水迎面冲来，就喊“林发均快跑”，没跑几米，水就淹到了他们胸部位置。15时26分，在2612-2掘进工作面作业的丁启才班组也发现N26轴部2#煤仓下口有大量水流出，位于下侧的泵站开关被淹了部分。15时36分，运输队机车司机何小兵发现+250m运输大巷距主斜井下口约2900m处有0.6m左右的积水。
三、事故直接原因
事故的直接原因是：相邻煤矿越界开采，杉木树煤矿防范措施不到位，来自相邻煤矿的采(老)空水在动水压力作用下瞬间突破杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部边界煤柱，冲毁该上山下口N26-YM-29密闭，涌入矿井N26采区，造成5名作业人员溺水死亡和13名作业人员被困。
(一)相邻煤矿越界进入杉木树煤矿范围
2013年杉木树煤矿发现周边小煤矿越界开采，即两河口煤矿存在越界开采行为，布置有下山越界进入杉木树煤矿矿界范围，越界巷道有C5煤层探煤下山、B3+4煤层北一下山、北二下山及顺B3+4煤层+342.9m煤巷等,越界开采走向长1200m，越界最低标高(B3+4煤层)至+342.9m;友谊煤矿存在越界开采行为，越界煤层巷道进入杉木树煤矿矿界范围内，越界最低标高(C5煤层)至+251.4m。
杉木树煤矿将情况报告了当地政府，请求协助解决由于小煤矿的开采破坏，造成杉木树煤矿在被破坏区域无法进行正常开采，形成的积水区域对杉木树煤矿的安全生产构成了较大的威胁等问题。高县人民政府原安全生产监督管理局收文后聘请有资质的中介机构对问题进行了现场实测，确定部分矿井有越界开采现象。除已关闭的小煤矿外，其余矿井已全部退回合法矿区范围，并设立了永久密闭墙。同时指出由于历史原因形成的越界采空区、巷道等区域，相关煤矿已进行永久封闭不再排水，特别是低洼区域可能存在积水，对杉木树煤矿形成的水害威胁要引起高度重视和警惕。2017年杉木树煤矿对N26采区原设计进行了修改，避让周边相邻煤矿越界开采形成的水患威胁，将N26采区东翼由原设计的5个区段缩减到1个区段开采(最下面一个区段，沿向斜轴部布置)。
(二)技术鉴定(物探)存在采空富水区
2020年6月，杉木树煤矿“12·14”事故调查组依法聘请有资质的机构对相关区域进行技术探查发现：根据物探成果，结合本次施工的验证钻孔的揭露情况，圈定了C5煤层主要采空富水区的分布情况，解释了3个采空富水区(见图3)。Ⅰ号采空富水区位于工作区西北部，距离透水点约130m，距透水事故后发现的相邻煤矿巷道约45m，总体沿走向(北东-南西向)分布，沿走向长约180m，沿倾向宽约70m，最低标高+320m，最高标高+372m;Ⅱ号采空富水区位于工作区中部，总体沿倾向分布，倾向上长约180m，最低标高+343m，最高标高+451m，与东北面的Ⅲ号采空区有联通导水趋势;Ⅲ号采空富水区位于工作区中部，Ⅱ号采空富水区的东侧，总体沿倾向分布，倾向上长约120m，走向上宽约40m，最低标高+329m，最高标高+407m。综合分析3个采空富水区水力联系，Ⅰ号采空富水区离透水点较远，但最高标高高于透水点标高，透水点往I号采空富水区的方向存在一条巷道，距离I号采空富水区的距离约为45m，水流方向自西南向东北，I号采空富水区与透水点存在潜在的水力联系;Ⅱ号采空富水区和Ⅲ号采空富水区距离透水点最近，整体积水标高比透水点高，与透水点也存在潜在的水力联系。
上述3个采空富水区与相关物证对比印证：Ⅰ号采空富水区与友谊煤矿B3+4煤层+340m巷道形成的越界范围基本吻合;Ⅱ号采空富水区位于两河口煤矿B3+4煤层北一下山、北二下山及两下山之间圈定的越界范围内;Ⅲ号采空富水区位于两河口煤矿C5煤层越界探煤下山(最低标高+320m)与杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部透水点之间，紧邻透水点且经钻探验证，Ⅲ号采空富水区为C5煤层采空区。
(三)动用大量不明储量
两河口煤矿、友谊煤矿2013年以来的煤炭计量与法定矿权内的动用储量不符。根据高县人民政府矿产品检查总站《矿产品检查站产量数据》和高县自然资源和规划局提供的第三方机构储量核实报告：两河口煤矿2013年至2018年，储量核实报告载明矿权范围内共动用储量7.41万吨，同期矿产品检查站计量数据为21.1万吨;2019年动用储量8.56万吨，实际生产原煤116846吨(宜宾市应急管理局调查核实数据)。友谊煤矿2013年储量核实报告载明矿权范围内动用储量2.4万吨，同期矿产品检查站计量数据为4.2万吨。
(四)杉木树煤矿边界煤柱破坏
杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房及N2611-1风巷形成后，N26边界探煤上山绞车房顶部南侧煤壁(此次事故透水点)与杉木树煤矿南翼矿界平面距离110m(煤柱)。杉木树煤矿“12·14”较大水害事故现场勘查发现N2611-1风巷N26-YM-3密闭设施、密闭检查牌板、密闭前栅栏完好无损，杉木树煤矿井下没有其他方向、地点的采空区、巷道与N26边界探煤上山有贯穿连通、透水的痕迹，只有N26边界探煤上山绞车房顶部南侧透水点处边界煤柱被破坏，现场勘查实测煤柱仅1.5m(倾斜长度)。
(五)动水压力作用
2020年3月17日中国煤科西安研究院防治水专家对《杉木树煤矿“12·14”较大事故透水位置现场勘查分析报告》的评审意见为：事故透水点处的边界煤柱并非在采空区积水浸泡及静水压力作用下发生破坏，而是因受到来自相邻矿井内部、具有巨大动能的水流冲击，在动水压力作用下被瞬间突破而发生透水事故。
(六)透水水量测算
根据专家组测算，截至12月18日救援工作结束时，此次事故透水水量为18.6万m3。
(七)事故类别认定
经调查分析认定，该起事故为水害事故。
四、事故间接原因
(一)杉木树煤矿
1.对周边相邻煤矿越界开采动态掌握不准，越界边界不清，对相邻煤矿越界开采形成的采(老)空水的复杂性、严重性和危害性认识不足。
(1)违背矿井水文地质类型划分“就高不就低”原则，将矿井水文地质类型划分为中等。2016年7月首次编制的《杉木树煤矿矿井水患现状调查报告》中，预测矿井后期涌水量已超过600m3/h，矿井水文地质类型应当划分为复杂却划分为中等类型。根据矿井2019年11月1日至2019年12月13日(透水事故前)+250m水平中央水泵房和西翼水泵房水泵运行时间、排水量统计计算，矿井平均涌水量为1094m3/h、最大涌水量1210m3/h(2019年11月20日)，矿井水文地质类型应当划分为复杂类型，且矿井周边存在大量相邻煤矿采(老)空水，采(老)空水范围、积水量均未查清楚，矿井水文地质类型也应当划分为复杂类型。而2019年6月编制的《芙蓉公司杉木树煤矿矿井水患现状调查报告》，对矿井涌水量、周边采(老)空水等因素分析、定性不准，仍将矿井水文地质类型划分为中等。
(2)杉木树煤矿虽然每月开展一次水害隐患排查工作，但重点部位仅放在本矿采掘工作面，未查清周边煤矿采(老)空水威胁情况，未收集周边煤矿系统真实完整的采掘工程平面图及有关资料。
(3)杉木树煤矿N26采区与上部煤矿采用留设防隔水煤(岩)柱隔离采(老)空水，未对其安全状态进行监测，对相邻煤矿越界开采动态掌握不准，越界边界不清，对相邻煤矿越界开采形成的采(老)空水的复杂性、严重性和危害程度认识不足。
(4)杉木树煤矿矿井水文地质工作不足，对矿井防治水工作重视不够。煤矿不能提供2017年N26边界探煤上山、N2611-1风巷等地点的掘进地质说明书、作业规程、探放水设计以及探放水的物探、钻探相关纸质原始资料。2010年全省已全面推行矿井水患现状调查工作，而杉木树煤矿能够提供最早的矿井水患现状调查报告是2016年7月编制的;2017年5月9日编制的《芙蓉公司杉木树煤矿N26采区地质说明书》载明：“在N26采区南北翼有小煤矿下山内装有大量的水，对N26开拓、开采有一定影响”。而杉木树煤矿2017年6月编制的《N26采区设计修改说明书》中却无针对性的防治相邻煤矿采(老)空水的相关设计内容。
2.安全生产责任及防治水制度措施不落实。
(1)安全生产责任不落实。杉木树煤矿成立了安全工作领导小组，但2019年“4·17”瓦斯超限涉险事故后，其领导小组多名主要成员离岗后未及时调整安全工作领导小组成员。
(2)水害防治制度不健全不落实。《煤矿防治水细则》2018年9月1日实施后，未对水害防治制度进行修订补充完善，未建立重大水患应急处置制度。地测防治水部起草的《杉木树煤矿地测防治水管理制度补充汇编(修订版)》未印发，仅作为应付检查的资料。
(3)矿井水害防治岗位责任制不落实。矿井配备地测防治水主任工程师，未制定该岗位水害防治工作职责;总工程师未组织召开地测防治水专题会，未按矿安全风险分级管控工作体系的要求组织召开本系统安全风险分级管控工作会。
(4)矿井地测防治水专业技术管理不到位，人员变动频繁。矿井防治水相关工作交接、衔接不到位，部分防治水技术资料遗失。2016年6月以来，地测副总工程师、地测防治水部部长更换4任;2016年7月至2017年2月期间，未设地测防治水部，由生产部下设地测组负责地测防治水工作。地测防治水部门负责人、副总工程师专业技术资质不符合相关规定，地测副总工程师欧道刚、地测防治水部部长陈俊树均无地质专业相关学历。
3.对安全监管监察部门提出的问题和隐患整改不彻底。
杉木树煤矿2019年“4·17”瓦斯超限涉险事故后，监管监察部门要求举一反三，超前研判风险，但煤矿就事论事，仅针对指出的具体瓦斯问题进行整改，未举一反三查明周边矿井采(老)空水对本矿构成的威胁。2019年5月18日，安全监管监察部门指出该矿周边关闭煤矿调查报告内容不全，对此，该矿仅组织人员对周边区域的地方煤矿进行了走访调查，分析编制了一份调查报告就算完成整改，而该报告并没有查清周边矿井采(老)空水等情况，未根据老空区查明程度制定进一步探查和防治措施。2019年9月2日至16日，该矿组织人员走访调查，分析编制的调查报告与5月份的报告内容基本相同。2019年11月26日，监管监察部门再次指出该矿周边小煤矿调查报告未绘制相对位置关系图，该矿制定了整改方案和整改措施，但截至事故发生时未完成整改。
4.安全培训没有针对性。
2018年5月印发的《杉木树煤矿安全教育培训管理制度》(芙杉矿〔2018〕137号)未按《煤矿安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令第92号)补充完善。培训档案中仅对特种作业人员和管理人员建立了一人一档培训档案，其他人员的培训档案尚未完全建立。矿井防治水专项培训流于形式，由各基层单位自行组织，其培训档案中，没有培训时间、培训课时及授课老师、学员名册及考勤情况、综合考评报告，只有考试试卷。事故当班监控值班人员、调度人员及部分安全生产管理人员对水情判定不准，对水害威胁认识不足，安全生产意识和能力不足。
5.生产安全调度撤人处置不果断。
生产安全调度人员应对灾变能力不足，事故发生的15时08分至15时30分期间，监控系统、工业视频监控系统、供电系统先后发现多处报警，显示多处信号断线、设备断电、数据异常，调度室短时间内接到多处汇报有断电、跳闸、出现水情等情况，均未引起足够重视，仅同意现场要求撤人的作业点撤人，未果断采取紧急情况停产撤人措施，直到15时43分才向矿长报告，至15时48分矿长下令全井撤人，延误18分钟。安排全井全面撤人时，启动应急广播系统已不起作用，只能用电话逐处通知撤人。
(二)芙蓉公司
1.对防治水责任落实不到位。
芙蓉公司未编制防治水中长期规划(5年)和年度计划;《芙蓉公司矿井水害防治岗位责任制》规定的岗位职责与实际配备的人员不一致，未配备地测副总工程师、地测主任工程师;未能采取有力措施督促杉木树煤矿落实防治水责任。
2.对重大危险源管控不力。
芙蓉公司对杉木树煤矿相邻煤矿越界开采形成的采(老)空水的复杂性、严重性和危害性认识不足，未及时督促杉木树煤矿完善相关工作并准确掌握周边煤矿越界开采动态。
3.督促落实事故隐患排查治理制度不力。
芙蓉公司对杉木树煤矿存在的风险点排查不全、对相邻煤矿情况不清、未及时掌握相邻矿井采掘动态、未对水害防治制度进行修订完善、未对留设的防隔水煤(岩)柱安全状态进行监测等隐患，督促整改不力。
4.对杉木树煤矿培训工作督促不力。
对杉木树煤矿在建立培训档案、提升培训质量、增强生产安全调度人员应对灾变能力等方面存在的问题，督促检查不力。
(三)川煤集团
川煤集团落实企业安全生产主体责任有差距，执行煤矿风险管控、隐患排查治理制度不到位，对各级管理人员形式主义、官僚主义作风治理不力，对芙蓉公司和杉木树煤矿管控防治水重大风险督促不力。
(四)地方政府及相关监管部门
省国资委安全发展底线思维有不足，贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的要求有差距。
宜宾市政府贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)关于“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求有差距。
宜宾市应急管理局作为煤矿安全监管部门，督促杉木树煤矿安全风险管控和隐患排查治理不够到位。
高县煤炭资源管理部门对煤矿越界开采监管不力。
高县煤矿安全监管部门对煤矿隐蔽致灾因素普查重视不够，开展煤矿“打非治违”不力。
(五)地震影响
根据四川省地震预报研究中心《四川宜宾长宁6.0级地震对杉木树煤矿“12·14”透水事故影响分析》：杉木树煤矿位于长宁6.0级地震的余震影响区内，主震和较强余震会引发的区域构造应力作用于杉木树煤矿区的采掘应力场，产生局部范围变形加速可导致灾害，仍持续不断的长宁余震可能对杉木树煤矿的隔水煤柱产生次生裂隙或强度降低的影响。
五、事故防范措施建议
(一)推进安全生产领域改革发展
深入贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和我省实施意见，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”，牢固树立安全生产的观念，正确处理安全和发展的关系，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线。
(二)深化煤矿“打非治违”行动
煤矿安全监管部门与煤炭资源管理部门要密切配合，加强对国有重点煤矿周边相邻煤矿开采范围监管，组织开展隐蔽致灾因素普查，督促落实隐患整改。持续深化煤矿“打非治违”专项行动，对“五假五超三瞒三不”(假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告;超能力、超强度、超定员、超层越界、证照超期;隐瞒作业地点、隐瞒作业人数、隐瞒事故或迟报谎报事故;不具备法定办矿条件、不按规定复工复产、不执行监管监察指令)等违法违规行为，坚持露头就打，重拳出击，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、追究法律责任“四个一律”执法措施。
(三)全面落实煤矿企业安全生产主体责任
川煤集团、芙蓉公司和杉木树煤矿要牢固树立安全“红线”意识，强化底线思维，完善和落实从根本上消除事故隐患的安全生产主体责任，不断完善安全生产制度，落实矿井水害、瓦斯等重大灾害治理措施，完善煤矿主要负责人是安全生产第一责任人和总工程师负技术管理主要责任的管理体系，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，对履行责任不到位的要严肃追究责任。
(四)切实加强煤矿水害防治工作
煤矿企业要严格贯彻落实《煤矿防治水细则》，健全防治水机构，配足防治水相关专业技术人员，健全和完善防治水各项管理制定，制定“一矿一策、一面一策”防治水方案。认真推行老空水防治“四步工作法”(查全、探清、放净、验准)和分区管理，准确标定水患区域“四线”，按规定留设各类保安煤柱，严格落实“三专两探一撤”措施。强化煤矿防治水基础管理，做好采掘工作面水情水患预测预报，地测部门负责探放水设计和“两单”(探放水通知单和允许掘进通知单)发送，探放水、掘进队必须严格按照“两单”施工作业，地测、安监部门、生产技术部门必须现场检查验收，确保探放水措施落实到位。
(五)扎实开展煤矿安全隐患大排查
煤矿企业要按规定全面开展隐蔽致灾地质因素普查和矿井水患现状调查，查明矿井水文地质条件。受采(老)空水威胁的矿井必须进行矿井水文地质补充勘探和调查，查明矿区范围及周边采(老)空水的位置和水量，掌握本矿及相邻矿井200m范围以内的采掘动态。发现重大水害隐患要制定专门防治方案和措施，落实治理责任、措施、资金、时限和预案，确保治理到位。
(六)强化职工教育培训工作
煤矿企业要制定年度防治水技术培训计划，所有地测防治水技术人员每三年必须进行一次业务培训，加强职工防治水知识教育和培训，特别对矿井主要水患类型、防治技术、透水预兆等方面知识做到应知应会，按规定开展具有针对性的水灾应急演练，确保较大水害事故发生后，井下人员及时、有序、安全撤离。