一、事故概况
2021年1月9日17时30分，犍为三众吉达煤业有限公司5106采煤工作面机尾端头处发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失235万元。
二、事故发生经过
2021年1月9日中班，煤矿按照整改方案安排作业人员在井下4处地点进行整改作业(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北运巷沉底，5106机巷护帮)。当日12时40分，采煤队长袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13时左右当班带班矿领导魏晓平(通风副总)入井带班。
13时30分，5106采煤工作面班长任德品在煤矿饭堂组织召开了班前会，班前会共有11人(采煤班长、瓦斯检查工、机巷皮带运输机司机、机巷溜子司机、采面溜子司机、采煤机司机各1人，机尾缺口2人，追机挂梁、追机掺柱和清收浮煤共3人)参加，会上任德品对5106采煤工作面作业内容和安全工作进行了布置，安排缺口组组长陈学明和杨弟流在5106采煤工作面机尾做缺口和端头支护移架，瓦斯检查工李先平负责瓦斯检查，采煤机司机邓建宏等其余7人负责采煤工作面推进，并强调了安全注意事项。班前会后，11名作业人员相继入井。
14时30分左右，任德品、陈学明、杨弟流3人从51052风巷到达5106采煤工作面机尾，任德品检查完机尾的安全情况后，就安排陈学明、杨弟流开展工作，任德品就去5106采煤工作面监督工作面推进作业。17时左右，陈学明、杨弟流开始机尾端头处π型钢梁迈步前进作业。在操作第3对π型钢梁迈步前进时，陈学明先回撤π型钢梁下切顶线侧的单体支柱及该处密集支柱，然后回撤靠煤壁侧π型钢梁下的单体支柱，杨弟流将拆除的支柱移走。17时30分左右，陈学明在用泄压手把回撤π型钢梁下最后一根单体支柱时，π型钢梁前端翘起抵在顶板上，后端抵在底板上，单体支柱的顶盖卡爪与π型钢梁的卡齿卡死。陈学明钻到π型钢梁下处理时，切顶线上方突然垮落一块矸石砸中π型钢梁末端，π型钢梁受力倾倒压砸在陈学明的头部。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
在管理和作业人员不足的情况下，违章安排5106采煤工作面推进作业;机尾端头支护π型钢梁伸入采空区0.6m，作业人员违规提前回撤密集支柱，在回撤支撑钢梁的最后一根支柱时卡爪与钢梁卡死;作业人员违章冒险进入钢梁下方操作，上部顶板矿压显现并突然冒落，推垮钢梁，钢梁砸中作业人员头部，导致事故发生。
(二)间接原因
1.隐患大排查工作不实不细。一是煤矿开展隐患大排查工作停在表面，未严格按规定对照自检表找差距并逐项描述现状，未排查出机尾端头支护钢梁深入采空区的安全隐患;二是煤矿未针对采煤工作面整改作业中可能发生的顶板事故风险进行研判，未提出针对性的安全管控技术措施。
2.现场安全管理不到位。一是安排1名队干同时负责5106、6105采煤工作面隐患整改期间的跟班盯守，事故发生时，5106采煤工作面隐患整改无队干跟班盯守;二是带班矿领导未将事故作业点列为重点部位进行检查巡视，未到事故作业点检查;三是事故当班班长未按规定监督缺口回撤π型钢梁下单体支柱的安全工作,未发现π型钢梁末端伸入采空区。
3.煤矿技术管理不到位。煤矿《5106采煤工作面作业规程》和《5106采煤工作面隐患整改安全技术措施》均未明确机尾端头π型钢梁迈步前进的距离。
4.安全教育培训不到位。一是安全技术措施培训不到位，煤矿启动隐患整改前未针对隐患整改安全技术措施进行专项的培训;二是对采煤工作面缺口作业人员培训不到位，作业人员处理π型钢梁与单体支柱卡死情况的操作技能不足;三是对职工安全培训不到位，职工风险辨识能力不足，自主保安、互助保安意识差，作业人员违章操作，现场人员未及时制止作业人员的违章操作行为。
5.煤矿安全监管部门对采煤工作面“推进式”整改缺乏必要性审查和过程监管。一是对煤矿上报的隐患整改方案未现场核查工作面顶板垮冒情况并论证采煤工作面推进的必要性;二是未区分采煤工作面隐患整改与采煤工作面推进作业劳动组织定员不同;三是未安排驻矿安监员落实对煤矿实施24小时现场监管工作要求，事发当日无人驻矿。
(三)事故性质
经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。
四、防范措施建议
(一)牢固树立红线意识，全面深化专项整治行动。一是牢固树立安全生产红线意识，坚决杜绝隐患排查停在表面、风险研判流于形式的安全管理作风;二是按照煤矿安全生产专项整治三年行动工作要求，加大煤矿安全投入，贯彻落实“机械化减人、自动化换人”的要求，推进生产系统、采掘部署进一步优化，具备条件的必须实现综合机械化开采;三是犍为县人民政府要按照“两个根本”(从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题)的要求，组织对犍为三众吉达煤业有限公司进行论证，按照国家产业政策要求，进一步淘汰退出落后产能。
(二)强化风险管控，加强隐患排查治理。一是要牢固树立安全风险意识，加强风险研判和管控，根据井下作业的实际情况进行风险研判，制定针对性的安全管控技术措施;二是对表对标开展隐患大排查，重点作业区域全面排查，落实事故隐患治理验收闭环制度，确保事故隐患整改到位。
(三)强化现场安全管理，狠反“三违”。一是强化现场安全管理，一个采煤队原则上只能负责一个采煤工作面开采，并配备1名队长，配齐满足每班跟班指挥需要的副队长，严格落实队干跟班现场指挥，切实加强班组建设，强化矿级领导入井带班，加强作业地点的安全监督;二是强化重要岗位的风险管控和动态监管，做到“事前防范，事中监管”;三是严格按照作业规程规定的劳动组织定员和开采工艺开展作业，狠反“三违”，坚决打击各类习惯性违章行为，杜绝违章指挥、冒险蛮干。
(四)加强技术管理，落实安全技术措施。一是组织人员对作业规程及安全技术措施等进行全面审查清理，堵塞漏洞，弥补缺陷，提高作业规程、安全技术措施的针对性和可操作性;二是加强作业规程、安全技术措施和操作规程现场落实情况的监督检查，确保作业规程、安全技术措施和操作规程落实到位。
(五)加强安全教育培训。一是组织全矿管理人员和职工认真反思该起生产安全事故，深刻吸取事故教训;二是加强作业规程、安全技术措施和操作规程的学习培训，提高各岗位人员的操作技能、风险辨识能力和应急处置能力，增强职工按章作业、自主保安、互助保安意识。
(六)切实加强煤矿安全监管工作。一是严格审查停工停产煤矿启动隐患整改方案，严格采煤工作面“推进式”整改必要性审查，严禁为煤矿借工作面整改之名行生产之实创造条件;二是要严格采掘头面核定，严肃查处非法违法生产和超能力生产;三是加强驻矿安监员的管理，落实驻矿安监员24小时驻矿盯守责任。