一、事故概况
2020年11月16日18时，荣县大林坝煤业有限公司大林坝煤矿(以下简称大林坝煤矿)108采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失332万元。
二、事故发生经过
2020年11月16日14时，当班带班矿领导安全副矿长代利科、安全副总工程师黄泽康组织中班作业人员召开班前会，强调安全注意事项并安排了当班工作。当班井下有两个整改作业点：代利科带采煤一队9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩，为工作面回撤做准备;黄泽康带采煤二队9名工人到108采煤工作面进行起底、更换支柱等整改作业，瓦斯检查工严学良负责瓦斯检查(当班井下未按整改安全技术措施的规定安排安全检查工入井检查安全、安排采煤队队干入井值班)。15时，黄泽康与采煤二队罗光旭(班长)、李平、吴培忠、钟伯和等9名作业人员到达108采煤工作面，罗光旭安排刮板输送机司机钟伯和在机巷更换单体液压支柱，其余人员分成两人一组分段进行起底作业，将矸石铲至采空区。其中，丁运才、王勇负责机头下出口往上第一段，李平、吴培忠一组负责机头下出口往上第二段。黄泽康和罗光旭先进入工作面检查安全，其余人员陆续进入工作面作业。18时许，吴培忠听到下方有顶板垮落声，便立即前往查看，发现李平俯卧在距工作面机头5m左右第三、四排支柱之间，头部被垮落的一块长0.60～0.70m、宽0.50～0.60m、厚约0.15～0.30m的矸石压住。吴培忠当即叫来附近其他作业人员一起将垮落的矸石搬开，将李平救出，当时伤者头上戴着安全帽，矿灯挂在安全帽上，额部、嘴角有血，有意识。现场施救人员用风筒做成简易担架将伤者运送出井。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员在工作面进行起底、铲砂作业时，在未严格执行敲帮问顶制度、未检查支护的情况下违章冒险作业，单体液压支柱倾倒，顶板矸石垮落，压埋作业人员，导致事故的发生。
(二)间接原因
1.对职工的安全教育培训不力，作业人员安全意识差、自主保安意识差、技术素质低。
2.现场安全监督管理不到位，现场安全管理人员安全检查不彻底、不仔细。
3.技术管理差，煤矿制定的整改安全技术措施缺乏指导性，未明确工作面起底作业的具体工序和劳动组织，相关管理人员对安全技术措施的落实情况检查督促不够。
4.风险管控不到位，煤矿未根据工作面停产时间长的情况首先彻底排查工作面的支护情况，未根据工作面即将过断层的情况排查顶板变化的安全风险。
5.安全生产责任制落实不够，管理人员责任意识较差，对“三违”行为查处不力，法律意识淡薄，瞒报事故;带班矿领导未认真履职，事故当班未按整改安全技术措施的规定安排专职安全检查工入井检查安全、安排采煤队队干现场值班，对井下主要整改作业点的安全未全面检查。
6.乡镇、县级监管部门监管不到位，督促企业开展安全隐患排查及整治工作不到位，督促煤矿落实安全技术措施不力，对煤矿事故的发生和瞒报失察。
(三)事故性质
通过查阅资料、调查取证和综合分析，认定该起事故为一起生产安全责任事故。事故发生后，煤矿蓄意瞒报。
四、防范措施建议
(一)牢固树立红线意识，全面深化专项整治行动。一是牢固树立安全生产红线意识，坚决杜绝隐患排查停在表面、风险研判流于形式的安全管理作风;二是按照煤矿安全生产专项整治三年行动工作要求，加大煤矿安全投入，贯彻落实“机械化减人、自动化换人”的要求，推进生产系统、采掘部署进一步优化，具备条件的必须实现综合机械化开采;三是荣县人民政府要按照“两个根本”(从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题)的要求，组织对大林坝煤矿进行论证，按照国家产业政策要求，进一步淘汰退出落后产能。
(二)加强班组建设，强化现场管理。全面落实班、组长的安全岗位职责，强化现场安全管理，加大现场监督检查力度，严查“三违”行为;加强现场安全管理人员的责任心教育，注重进班安全检查，认真排查处理现场隐患，切实做到“不安全、不生产”。
(三)加强技术管理。工程技术人员编制规程、措施时要切合井下现场实际，具有针对性和可操作性;重新修订矿井顶板管理制度，严格执行“一工程一措施”制度，并认真贯彻执行。
(四)强化风险管控。煤矿要牢固树立安全风险意识，建立健全风险管控体系，认真辨识各作业场所、各个作业环节的安全风险，并采取切实有效措施管控风险。加大现场隐患排查力度，全面开展一次顶板管理专项整治工作，加强采煤工作面遇地质构造后的安全风险管控。
(五)加强安全教育培训。针对本次事故及其他煤矿事故，组织全矿职工开展一次事故反思教育，认真吸取事故教训;认真分析煤矿在安全教育培训工作中存在的问题和不足，采取切实有效措施开展职工安全教育培训，提高从业人员技术素质、风险辨识能力以及自主、互助保安意识;加强安全文化建设，狠反“三违”行为，营造不敢违、不想违、不愿违的安全氛围，牢固树立“安全第一”的思想。
(六)强化煤矿安全监管工作。乡镇、县级监管部门要落实日常安全监管和属地管理责任，提升煤矿安全监管能力和水平。加强驻矿安监员管理，加大辖区煤矿的监督检查的频次和力度，切实推进煤矿安全专项整治三年行动，督促煤矿企业落实安全技术措施，消除事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。