一、事故概况
2020年8月20日6时25分，肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司35003综放工作面发生煤尘爆炸事故，死亡7人，受伤9人，直接经济损失1493.68万元。
二、事故经过
8月19日21时30分，采煤三区值班技术员杨某委组织召开夜班班前会，安排工作并强调有关注意事项。当班是生产班，出勤19人，分别是：副区长路某贞负责跟班;班长李某锋负责人员分工、组织生产;刘某金、某新负责开采煤机割煤;验收员李某洋负责工作量验收;副班长郭某亮，采煤工孙某臣、某坡、丁某华，支架工彭某升、王某朋、白某振、某省在工作面负责操作支架、放煤等工作;刮板输送机司机鹿某清操作工作面刮板输送机，采煤工卢某方在转裁机排水点排水，带式输送机司机徐某会在皮带顺槽操作第3部带式输送机，某龙在二联巷操作第2部带式输送机，泵工高某军和电工李某民在工作面外液压泵站处负责维护供液和机电巡查。另外，运输工区某城在35000采区皮带集中巷口操作第1部带式输送机，安监员某军负责当班工作面安全巡查。
19日23时30分，当班人员陆续到达工作面。20日0时，采煤机从110#液压支架向刮板输送机机尾方向割煤，割至机尾后回头向机头方向割煤。3时，因35000采区集中运输巷第1部带式输送机故障，运输工区维修，采煤机停机。5时55分，采煤机恢复割煤，安监员某军离开工作面进入皮带顺槽。约6时26分，当某军走到第3部带式输送机机头三岔口外20m时，感觉一股风流从工作面吹过来，判断面上可能出事了，往外赶到液压泵站用语音广播向工作面呼叫，刮板输送机司机鹿某清回答说面上出事了。某军立即回工作面查看，走到第3部带式输送机机尾附近，遇到从工作面出来的鹿某清、郭某亮、丁某华，3人头发烧焦，脸上黢黑，皮肤烧伤起皮。某军又往里走，到转载机处发现卢某方趴倒在排水点底板处，某军将其扶起靠在巷帮，继续向工作面查看，到刮板输送机机头，看到工作面内煤尘飞扬，能见度低。6时36分，某军用防爆手机向安监处汇报工作面出事了，抓紧派人下井救人。
三、事故原因及性质
根据现场勘查、专家论证、调查取证及综合分析，对造成这次事故的原因分析认定如下：
(一)事故直接原因
35003综放工作面采煤机截割过程中滚筒截齿与中间巷金属支护材料(锚杆、锚索、钢带)机械摩擦产生的火花引燃截割中间巷松软煤体扬起的煤尘(悬浮尘)导致煤尘爆炸。
(二)事故间接原因
1.现场管理不到位
(1)安全措施不落实。事故当班现场作业人员未按规程措施要求及时拆除巷道锚杆盘、钢带和锚索索具，也未及时拆除缠绕在采煤机滚筒的锚索，滚筒带动缠绕的锚索旋转导致扬尘增加并产生火花。
(2)综合防尘措施落实不到位。未严格按《梁宝寺能源有限责任公司2020年度综合防尘措施》进行综合防生，采煤机内喷雾堵塞未及时处理，推采过程中支架间喷雾、放顶煤喷雾不正常使用。未按设计进行煤层注水。
(3)采煤机司机无证上岗。事故当班安排未取得采煤机司机特种作业操作证的人员操作采煤机。
(4)现场安全管理不严。管理人员未制止现场人员不按规程措施作业行为，对现场防尘技术措施不落实监督管理不到位。
2.安全风险管控、隐患排查治理不到位
(1)安全风险管控不到位。35003综放工作而因村庄压煤搬迁，变更设计后工作面形成1条中间巷，梁宝寺煤矿辨识出工作面过中间卷煤尘爆炸风险后，管控措施针对性不强，没有对中间巷巷口因压力变化底煤变软的危害进行分析、评估;管控措施落实不到位，割煤前没有及时拆除中间悲两帮的托盘、钢带、金属网等支护材料。
(2)隐患排查治理不力。3煤层煤尘爆炸性指数为46.86%，具有强爆炸性，事故调查时发现矿井综合防尘方面存在隐患较多，但矿井隐患排查时没有将综合防尘类隐忠作为排查重点，《梁宝寺煤矿2020年1〜8月隐患排查治理清单》中，1〜8月矿井排查治理安全隐患210条，没有综合防尘方面的安全隐患。
(3)开展专项整治不到位。截止到事故发生时，煤矿开展的安全专项整治三年行动中，仅排查出一般性问题隐患28条，没有形成问题隐患和制度措施两个清单，也没有排查出重大隐患和突出问题。
3.技术管理不到位
编制35003综放工作面作业规程时，未考虑中间巷因素，揭露中间巷后，未及时修改作业规程，未对通风、防尘等相关内容进行补充完善。安全技术措施审查不严格，《梁宝寺能源有限责任公司2020年度综合防尘措施》缺少审批意见。梁宝寺煤矿技术管理部门对规程措施在现场落实情况监督管理不到位。
4.生产组织不合理
现场设备者化、故障率高、维修量大。当班进行更换液压支架立柱、维修皮带工作用时达3小时，影响生产进度，为赶进度交接班前半小时仍在进行割煤作业，影响正常交接班。
5.安全监督管理不到位
矿井安全生产监督管理人员对现场安全措施不落实，防尘管理不到位，特种作业人员无证上岗，安全风险管控、隐患排查治理不到位，生产组织不合理等问题管理、监督不力。
6.安全教育培训不到位
采煤机司机配备数量不足，事故当班人员均无采煤机特种作业操作证。对全员培训考核不合格的井下个别采煤作业人员未进行再培训，现场作业人员及安全管理人员对煤尘爆炸的危险性认识不足，对现场采煤机割煤时产生火花问题长期不重视。
7.肥矿集团监督管理不到位
肥矿集团对梁宝寺煤矿现场管理、技术管理、安全监督管理、安全教育培训、安全风险管控隐患排查治理不到位及生产组织不合理等问题失察。肥矿集团安全生产包保组工作失察，也未发现或纠正梁宝寺煤矿存在的问题和隐患。
(三)事故性质
经调查分析认定，本起事故为生产安全责任事故。
四、事故防范措施及建议
1.提高政治站位，树牢安全发展理念。肥矿集团和梁宝寺煤矿要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化底线思维和红线意识，始终把矿工生命安全放在首位。要深刻汲取事故教训，举一反三，清醒认识安全生产严峻形势，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系，从思想根源剖析事故发生的深层次原因，制定有针对性的硬措施，彻底扭转安全生产被动局面，坚决杜绝各类事故再次发生。
2.优化开拓布局，合理均衡生产。肥矿集团要组织梁宝寺煤矿从矿井设计、开拓布局、卷道布置、支护体系等关键环节入手，进一步优化开拓开采方案，合理布置采场，科学划定“禁采区”“缓采区”和“可采区”。加强矿井中长期采掘接续规划管理，取消中间巷、联络巷布置，避免采掘地点不合理集中。严格作业规程和技术措施的编写和审批，加强监督检查，确保规程措施在现场落实到位。
3.加强“一通三防”管理，确保防尘措施落实到位。梁宝寺煤矿要切实加强回采工作面煤层注水管理，提高施工措施的针对性，严格注水孔验收和注水效果检验。树牢“瓦斯零超限”理念，加强工作面回风隅角、停采线、高冒点、沿空煤柱、工作面架间顶煤破碎点等重点区域的瓦斯防治。加强对采煤机内外喷雾、综采支架移架与放顶煤喷雾装置的检查维护，确保正常使用。定朔对回采工作面及顺槽巷道进行冲刷灭尘，从源头上降低粉尘产生。
4.强化灾害治理，提高防灾治灾能力。梁宝寺煤矿要针对矿井灾害威胁严重实际，健全完善技术管理休系，配足配强专业技术力量。进一步分析总结冲击地压发生的机理，丰富冲击地压治理的手段，严格落实冲击地压防治“三限三强”“一矿两面三刀”“9、16区域限员管理”等规定，做到低应力开采、均能量生产。加强地质勘查工作，积极采取物探新技术，摸清采掘作业地点地质构造情况，及时消除水害隐患。优化井下辅助运输系统，减少运输环节，减轻职工劳动强度。
5.突出源头防控，有效防控风险治理隐患。梁宝寺煤矿要完善风险分级管控和隐患排查治理双防机制建设，细化工作措施，规范系统运行，做到真使用真见效。扎实开展煤矿安全专项整治三年行动，重新制定问题隐患和制度措施“两个清单”，有效管控治理风险隐患，从根本上夯实安全生产基础，确保安全生产。肥矿集团要明晰业务部门职责，落实包保责任，及时掌握所属煤矿的生产作业状态，强化现场监督检查，及时全面彻底地排查所属煤矿各类安全生产隐患，强化安全措施落实，及时堵塞各环节安全漏洞。
6.坚持强基固本，加强安全教育培训工作。梁宝寺煤矿要认真做好全员培训工作，强化全员安全培训质量和效果，重点学习党的安全生产方针、政策、法律法规和新技术新装备，确保从业人员具备必要岗位知识和专业技能，严禁未经培训或者培训不合格人员下井作业。认真开展特种作业人员持证情况大排查，确保所有特种作业人员持证上岗。强化警示教育，提升从业人员安全“红线”意识，增强风险辨识、自保互保能力，杜绝违章指挥、违章作业，从源头上提高从业人员的遵章守规意识。
7.全力保障安全投入，坚决实现智能化开采。梁宝寺煤矿要切实转变观念，树立“无人则安、少人则安”的理念，加大安全投入，坚定不移实施装备技术升级，提高设备可靠性、完好率，按设计要求实施智能，化开采。肥矿集团要结合煤矿生产接续现状，加大对所属煤矿冲击地压、机电运输、采掘设备、“一通三防”设施等方面的投入力度，为所属矿井安全高效开采提供有力保障。