一、事故概况
2019年10月26日10时28分，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿(以下简称石屏一矿)13619上综采工作面在过断层期间发生一起较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。
二、事故发生经过
2019年10月26日早班，石屏一矿井下共出勤275人，当班带班矿领导为安全副总工程师吴飞。发生事故的13619上综采工作面共出勤20人，由安装队副队长徐正元跟班管理现场安全生产，该矿还安排了调度室主任宋以均到该工作面蹲点监督安全工作。该工作面当班的工作任务是扩刷煤壁、支护顶板及出煤矸工作。徐正元等18人7时10分到达13619上综采工作面，另2名矿工因领取火工品随后入井。当班的工作分工是，班长唐忠贵带领7人在工作面下段(32#支架以下)作业，张远飞等3人负责在工作面机巷负责开运输设备;另一名班长黄光其带领其余7人在工作面上段(38#支架以上)及回风巷进行顶板加固等作业。9时12分后，因机巷桥式转载机发生故障，溜子司机张远飞叫班长唐忠贵到机巷处理溜子故障;其余人员仍在工作面继续作业。约10时10分，工作面上段37#与38#支架顶梁前端出现漏矸(开始时漏矸量不大，且无淋水)，副队长徐正元随即用语音喊话器通知机巷的人员启动刮板输送机运矸，随后带班矿领导吴飞也抵达工作面上段作业现场。10时28分，37#与38#支架顶上突然出现“轰轰轰”响声，背顶的木料也发出“吱吱”声响。在现场的带班矿领导吴飞迅速指挥作业人员向上撤离，当作业人员撤离到42#支架处时，37#和38#支架顶上大量的水石混合物突然溃入采煤工作面，并往上逆流至39#支架处，同时快速向工作面下方流去，导致正在工作面下段作业的7名作业人员被困。当徐正元撤离至47#支架时，他用该处的语音喊话器通知下段的人员立即撤离，这时7名作业人员已经被困失联。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。
（二）事故间接原因
一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层(F3619g2和F3619g3)切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。矿井管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52名作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。三是安全生产投入不足。该矿2019年1-9月生产原煤40.07万吨(仅为核定生产能力的1/3)，较去年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的ZY2800/09/21掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。四是安全教育不力，培训无针对性。该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。六是出资人安全监管职责履行不到位。古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化(集团)有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故性质为生产安全责任事故。
四、事故防范及整改措施建议
(一)石屏一矿要切实加强地质保障工作，优化采掘布置一是对地测部门增配相关专业技术人员和仪器设备，建立健全地测工作规章制度;二是要加强地质资料的收集及审查力度，地质技术文件的相关要件必须齐全且真实可靠;三是立即开展地质补充调查与勘探工作，进一步查明构造、煤层、瓦斯、水文地质等情况，为采掘活动提供可靠的依据;四是采掘工作面的布置要尽量避开断层、应力集中区和充水地带等地质构造复杂区域，保证采掘工作面能够完整、连续作业。
(二)石屏一矿要加强重大灾害防治，调整生产计划一是要认真研究、科学设计，合理选择确定治灾方式方法，建立完善矿井重大灾害治理的格局，进一步加强瓦斯和水害治理;二是要严格认真地执行“一矿一策”“一面一策”灾害治理措施，强力推行保护层开采，做到“有保必保”;三是要重点推进“三年掘进补欠重点工程”，切实保障掘进、抽采钻孔进尺“双达标”;四是在掘进、抽采滞后的情况下必须要减面、减产，确保掘、抽、采的平衡。
(三)石屏一矿要加大隐患排查整治力度，严格风险管控一是要完善隐患排查整治制度，要从隐患形成的各个环节找根源，落实责任;对隐患的整改要跟踪督促，形成闭环管理，并严格考核。二是要强化隐患整治的过程管理，要对施工顺序、劳动定员、灾害预案等生产组织进行充分研究和论证，管控到位。三是要进一步研究采掘工作面过断层和破碎带等特殊地质构造的支护方式，因地制宜制定有针对性的安全技术措施，严格风险管控。四是要强化现场安全管理，确保安全生产的法律法规、规章制度、行业标准、作业规程及技术措施在生产现场得到有效落实。
(四)石屏一矿要加强安全培训教育，提升员工素质一是根据煤矿灾害实际情况，开展职工安全教育专项培训、转岗培训工作，增强职工自保互保意识，提高职工安全操作技能。二是煤矿要严格按照培训计划组织全矿职工开展灾害辨识及应急处置的培训工作，确保全矿职工熟知顶板来压预兆、煤与瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知识，熟悉每个作业点的避灾路线，确保灾害前能及时撤人，灾害中能快速自救、逃生。三是要改进培训方式，采取形式多样、职工乐于接受的方式进行培训。
(五)古叙煤田公司及石屏一矿要强化安全生产投入保障，提升本质安全一是要制定稳定和吸引专业人才的制度机制，加强人才队伍建设，储备人才队伍;二是要充实一线矿工队伍，量力而行，合理安排劳动组织;三是要切实加强安全生产方面人、财、物的基础保障，根据实际情况合理下达各项安全生产指标;四是要牢固树立“科技兴安”的理念，要充分引入现有先进的科技手段、设备设施，提升矿井本质安全水平。
(六)古叙煤田公司及石屏一矿要切实落实企业主体责任，严防各类事故要摆正安全与生产、安全与效益、安全与企业生存发展之间的关系，牢固树立安全红线意识，真正担负起预防生产安全事故的主体责任。要依法健全安全生产管理机构，配齐配强满足安全工作需要的安全管理和工程技术人员，健全完善并严格执行各项安全生产管理制度，全面落实各岗位的安全生产责任制。要紧紧围绕“查大系统、治大灾害、除大隐患、防大事故”的要求，组织开展技术审查和专项整治，规范重大灾害防治效果评判，强化现场管控，及时整治消除安全隐患，严防各类生产安全事故发生。
(七)理顺安全生产责任体系，狠抓安全管理泸州市国资委要在市委市政府的正确领导下，简化对古叙煤田公司的管理层级，理顺管理关系。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，切实履行出资人法定义务和安全监管职责，推动古叙煤田公司债务化解，督促古叙煤田公司保障安全投入、落实安全措施。