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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2021年5月4日10时49分，靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井东采区1360煤仓发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失100.76万元。

二、事故经过、抢险救援及伤亡人员情况

(一)事故经过

5月4日早班4时50分，东采区综运二队队长杨伟主持召开班前会，共11人参会。会上安排当班工作任务并强调了安全注意事项。9时许，东采区区长刘鑫和综运二队队长杨伟在巡查东采区1360煤仓时，发现煤仓上口行人桥里侧第一节防护栏约有0.8m宽的空缺，局部防护网锈蚀破损。刘鑫安排杨伟加装维护防护栏，杨伟便组织正在煤仓附近作业的兰春元、张炳岗、刘全喜3人进行处理，现场几人商定先安设1根固定钢丝绳，将新护栏绑在钢丝绳上进行加固。之后，兰春元现场指挥，并监护刘全喜固定钢丝绳卡和防护栏。刘鑫、杨伟、张炳岗3人到联络巷上部平台处寻找备用防护栏。10时49分许，刘全喜正在固定钢丝绳卡时，兰春元(未佩戴安全带)突然从第一节防护栏处跌入煤仓。

(二)抢险救援过程

事故发生后，刘鑫立即沿着保险绳下到仓底，对伤者进行紧急救援，杨伟等人到煤仓下口给煤机处接应。随后，刘鑫抱着兰春元从给煤机口救出。11时35分伤者被护送升井，12时15分送至白银市中心医院救治，12时50分经抢救无效死亡。

(三)伤亡人员情况

甘肃三联司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(甘三联司法鉴定〔2021〕病鉴字42号)认定：兰春元系高坠后巨大钝性外力作用于头部、胸腹部、骨盆等处，造成颅脑损伤、多发性肋骨骨折、血气胸、腹部闭合性损伤，引起急性呼吸、循环衰竭而死亡。

三、事故原因、性质及类别

(一)直接原因

兰春元未佩戴安全带站在1360煤仓上口防护栏缺失的危险区域，指挥并监护其他人员加装维护防护栏时，不慎坠落煤仓致死。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。煤仓上口未按规定设置防止人员、物料坠落的箅子;行人桥防护栏失修;加装维护防护栏时，指挥、监护人员未佩戴安全带。

2.风险管控及隐患排查治理不到位。矿井对煤仓存在的事故风险管控不力，现场作业人员未辨识和防范煤仓坠落风险;对东采区1360煤仓及周边煤流系统监督巡查不力，日常安全检查未及时排查治理存在的事故隐患。

3.安全管理制度落实不到位。东采区未贯彻落实《王家山煤矿储煤场地及煤流系统管理办法》中“灌满煤仓，蓬好仓口”的规定，煤仓内仅存有少许底煤;综运二队在未制定防护栏加装的安全措施前，临时组织人员作业。

4.安全教育培训不到位。职工安全教育培训针对性不强，现场作业人员辨识和防范事故风险能力不足;对管理人员的安全教育培训不足，区队长现场指挥、临时处置能力不足，安全联保互保意识不强;事故警示教育不扎实，未认真吸取近期事故教训。

(三)事故类别

通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为其他事故。

(四)事故性质

通过调查取证、现场勘察和查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

四、防范措施

(一)强化现场安全管理，彻底消除事故隐患。所有煤仓上口必须按规定设置齐全完好的防止人员、物料坠落的箅子及防护栏;在煤仓处维修作业时，要严格落实防止人员坠入的安全措施，执行联保互保机制，确保作业人员按章操作并正确佩戴安全带。

(二)强化风险分级管控及隐患排查治理工作。矿井要开展煤流系统及煤仓专项整治，彻底辨识和排查系统风险隐患，强化落实分级管控措施，及时治理存在的事故隐患;加强对东采区1360煤仓及周边煤流系统日常检修维护，在未全面整改、排除事故隐患前，严禁组织煤仓维修作业。

(三)健全完善相关安全管理制度。加强区队严格管理，保证矿井各项制度措施严格贯彻落实。完善煤流系统安全管理职责，明确各部门安全管理职责。完善“零星岗位、零星工程、零散作业”相关管理办法，加强“三零”作业安全管理。优化矿井安全管理体系，减少管理层级，明确各级责任，确保安全生产责任制落实到位。

(四)加强职工安全教育培训。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教训，认真开展事故防范措施对照整改工作。开展煤流系统针对性教育培训，提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。要组织开展区队长、班组长集中安全教育培训，提高现场指挥、临时处置能力，对不具备岗位基础知识、技能的人员进行停职复训。

(五)甘肃靖远煤电股份有限公司特别是王家山煤矿要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,坚持“两个至上”、做到“两个根本”，从顶层设计层面，优化矿井管理体系，扎实推进“一优三减”及“四化”建设，优化矿井储运系统，提高矿井本质安全水平，坚决防范和遏制事故发生。