一、事故概况
2020年2月29日20时，师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿(以下简称树根田煤矿)+1700m水平西翼运输巷3号联络上山(以下简称3号联络上山)掘进工作面发生一起较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失786万元。
二、事故发生简要经过
2020年2月29日，树根田煤矿共22人上中班。工作分工是：许绍生、袁光荣、岳德文、张栋全、岳国方5人在3号联络上山掘进工作面手工掘进，3人在+1700m水平西翼人行上山卧底，5人在+1738m 东翼回风巷卧底，安全副矿长龚家宽带班，班长岳四良、安全员孙石良在井下进行安全巡查，瓦检员孙有良检查作业地点瓦斯，其余5人负责运输煤矸和材料。工作分工后，15:23开始入井作业。其中，在3号联络上山掘进工作面的5人具体工作分工是：岳国方、张栋全负责U型支架安装，许绍生、袁光荣、岳德文负责攉煤装煤。工作中，岳国方安装U型支架时手指受伤，于19时出井，班长岳四良便顶替岳国方继续作业。工作至20时，3号联络上山掘进工作面突然垮塌，垮落的煤矸将岳四良、张栋全、许绍生、袁光荣、岳德文5人掩埋，导致事故发生。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
1.3号联络上山掘进工作面布置在M7煤层中，坡度35°，处于F18逆断层构造带，煤层松软，易垮落。
2.作业人员在支架与煤壁之间存在空帮空顶、上山掘进迎头未采取防止煤壁垮落防护措施的情况下冒险作业，顶板垮落导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.煤矿违规组织建设，蓄意隐瞒生产情况。一是违反设计要求。3号联络上山不属于树根田煤矿三期工程建设巷道;二是违规组织掘进。煤矿在没有接到罗平县煤炭工业局下达同意复工复建通知书的情况下，擅自违规组织3号联络上山掘进作业;三是蓄意隐瞒生产情况。矿长郑家宝组织有关人员采取“不制定作业规程、不向煤炭主管部门报备(曲煤监〔2019〕24 号)、不上图纸、不安装安全监控系统、不填写瓦斯检查数据”等多种方式蓄意隐瞒3号联络上山掘进作业，情节恶劣;四是指使作他人伪证，干扰事故调查工作。事故发生后，刘文华、郑家宝等人在事故调查中作伪证或指使他人作伪证，并删除有关电话记录，干扰事故调查工作。
2.煤矿安全管理混乱。一是“五职矿长”配备不足。2020年春节后总工程师岗位无人在岗。二是工作职责不清。投资人陈新龙委托刘文华全权管理煤矿并支付薪酬;矿长、生产副矿长、安全副矿长等人工作职责不清。三是安全管理机构及职能部门人员配备不足，普遍兼职。煤矿通风安全科科长岳四良兼任班长，其未持有安全生产知识和管理能力考核合格证明，科室配备的人员为4名瓦检工、4名安全检查工，均不是专职人员;其它职能部门负责人均未持有安全生产知识和管理能力考核合格证明;四是煤矿现场安全管理混乱。3 号联络上山工作面2月26日发生垮塌后，未采取有效措施处理空帮空顶，仍继续作业。
3.煤矿技术管理不到位。一是未按照《煤矿安全规程》规定编制3号联络上山掘进工作面作业规程;二是未针对松软煤层及大倾角上山施工制定安全技术措施。三是煤矿采掘作业规程编制缺乏针对性、审批把关不严、贯彻落实不到位、条件变化不及时修改或者补充安全技术措施。
4.煤矿安全教育培训不到位。一是违规培训。该矿不具备培训条件，节后违规组织从业人员安全培训;二是假培训。该矿春节后收假，未按照《云南省井工煤矿其他从业人员安全培训大纲和考核标准》组织从业人员安全培训、考试考核;三是部分从业人员未进行安全培训便入井作业;四是日常培训教育不到位，职工自保互保意识差，缺乏基本的安全知识。
5.煤矿安全监管工作不到位。一是罗平县煤矿安全监管部门对煤矿违规组织建设行为失察;二是罗平县煤矿安全监管部门春节后未严格对照煤矿复工复建验收标准对树根田煤矿进行验收，工作不严不细;三是罗平县煤矿安全监管部门对挂矿包保人员和驻矿监督员的履职行为督促检查不到位;四是罗平县煤炭行业管理部门违规审批同意树根田煤矿延长建设项目工期;五是曲靖市煤矿安全生产主管部门监督检查罗平县煤矿安全监管工作有差距，对罗平县煤矿复工复产验收监督指导有差距。
6.落实属地监管责任有差距。阿岗镇党委政府、罗平县委政府贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规、方针政策和有关煤矿安全生产工作决策部署有差距，督促煤矿复工复产验收存在差距。
(三)事故性质
经调查，树根田煤矿“2·29”较大顶板事故是一起责任事故。
四、事故防范措施
(一)切实抓好当前煤矿盯守工作。按照省委省政府决策部署，严格落实有关政策要求，抓紧推进煤炭高质量发展各项工作。要严格执行产能小于 30 万吨/年的煤矿，在保留煤矿和关闭退出煤矿 2 个清单公布前，一律不准生产建设，不得安排人员下井作业，实施严格盯守，按照“一矿一专班、一矿一方案”的要求，落实“盯守”巡查责任，防止违法违规生产再次酿成事故。
(二)切实抓好煤矿复工复产。按照国家煤矿安全监察局《煤矿复工复产验收管理办法》的通知(煤安监行管〔2019〕4号)、《关于切实做好春节后煤矿复工复产工作有关事项的通知》(煤安监行管〔2020〕5 号)、《云南省人民政府关于整治煤炭行业加强煤矿安全生产的通知》(云政发〔2020〕9 号)要求，各产煤县(市、区)要严把煤矿复工复产验收“五关”，落实“五个不准”“六个决不允许”，有序安全、稳妥推进煤矿复工复产。要按照“谁主管，谁负责”、“谁验收、谁签字、谁负责”的原则，落实责任，不具备恢复生产建设条件的煤矿，坚决不能恢复生产建设。
(三)切实抓好煤矿“打非治违”工作。违法违规行为仍然是当前煤矿事故频发多发的重要原因，要始终保持打非治违的高压态势，采取有效措施，强化联合执法，严厉打击“五假五超三瞒三不”等违法违规行为。特别是要严厉打击未经批准或手续不全，违反煤矿建设项目审批程序进行项目建设、生产，未按批准的设计进行建设施工，假借整合技改逃避关闭、逾期未实施改造、拖延工期改造、在整合技改区域违法生产或只生产不技改的，被兼并重组煤矿未按规定变更相关证照擅自组织生产行为。
(四)切实抓好煤矿顶板技术管理。采掘施工前要认真编制作业规程和安全技术措施，科学合理确定支护方式，有效控制顶板，防止空帮空顶。要加强作业现场管理，必须时刻注意顶板变化情况，发现不安全隐患时，并采取措施或下令停工撤人。加强顶板支护工程质量管理，抓好安全标准化，坚持矿压观测与顶板监控、分析，掌握顶板活动规律，及时采取相应措施。
(五)切实抓好煤矿建设项目管理。此起事故暴露出煤矿建设项目不按照设计施工，违反设计要求，各级煤炭主管部门应引起高度重视，认真督促煤矿必须按照设计组织施工。若确需变更设计内容，要按照相关规定报批。县级煤炭主管部门不得违规批准煤矿建设项目延长建设工期。
(六)切实抓好监管队伍建设。要切实加强煤矿安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作机制，配强与煤矿安全监管任务相适应的人员，并提供相应的保障。在监管执法工作中，要采取明查暗访、突击检查等多种方式，查清煤矿真实情况，防止煤矿弄虚作假、逃避检查，提高执法效能。要认真研究驻矿安全监督员的管理体制、用人机制。对驻矿安全监督员要严格教育和管理，促使其认真履行职责，真正发挥驻矿监督作用。