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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿(以下简称笏山金矿)在基建施工过程中，回风井发生爆炸事故，造成22人被困。经全力救援，11人获救，10人死亡，1人失踪，直接经济损失6847.33万元。

二、事故发生经过

1月10日，新东盛工程公司施工队在向回风井六中段下放启动柜时，发现启动柜无法放入罐笼，施工队负责人李东安排员工唐海波和王桂磊直接用气焊切割掉罐笼两侧手动阻车器，有高温熔渣块掉入井筒。12时43分许，浙江其峰工程公司项目部卷扬工李秀兰在提升六中段的该项目部凿岩、爆破工郑略泼、李若满、卢兴雄3人升井过程中，发现监控视频连续闪屏;罐笼停在一中段时，视频监控已黑屏。李秀兰于13时04分57秒将郑略泼等3人提升至井口。13时13分10秒，风井提升机房视频显示井口和各中段画面“无视频信号”，几乎同时，变电所跳闸停电，提升钢丝绳松绳落地，接着风井传出爆炸声，井口冒灰黑浓烟，附近房屋、车辆玻璃破碎。五彩龙公司和浙江其峰工程公司项目部有关人员接到报告后，相继抵达事故现场组织救援。14时43分许，采用井口悬吊风机方式开始抽风。在安装风机过程中，因井口槽钢横梁阻挡风机进一步下放，唐海波用气焊切割槽钢，切割作业产生的高温熔渣掉入井筒。15时03分左右，井下发生了第二次爆炸，井口覆盖的竹胶板被掀翻，井口有木碎片和灰烟冒出。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

经调查，本次事故发生的直接原因是：井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致混存乱放在硐室内的导爆管、雷管、导爆索和炸药爆炸。

(二)间接原因

1.事故相关企业未依法落实安全生产主体责任

(1)五彩龙公司

无视国家民用爆炸物品及安全生产相关法律法规规定，民用爆炸物品安全管理混乱，长期违法违规购买、储存、使用民用爆炸物品;未落实安全生产主体责任，企业管理混乱，是事故发生的主要原因。

①民用爆炸物品管理混乱。使用栖霞市公安机关依据已废止的行政法规核发的《爆炸物品使用许可证》，申请办理爆炸物品购买手续，物品出入库、领用退回等安全管理制度，对库存民用爆炸物品底数不清;长期违法违规超量储存民用爆炸物品且数量巨大，违规在井下设置 3 处民用爆炸物品储存场所，炸药、导爆管、雷管和易燃物品混存混放。

②对施工单位长期违法违规使用民用爆炸物品监督检查不力。主要负责人及分管民用爆炸物品、安全生产工作的负责人对施工现场安全生产不重视，对施工单位的施工作业情况尤其是民用爆炸物品储存、领用、搬运及爆破作业情况监督检查、协调管理缺失。

③建设项目外包管理极其混乱。对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管理不到位;对浙江其峰工程公司、新东盛工程公司等外包施工单位管理不力2，以包代管，只包不管，对浙江其峰工程公司、新东盛工程公司交叉作业未进行统一协调管理，未及时发现并制止违规动火作业行为;对进场作业人员安全教育培训、特种作业人员资格审查流于形式。

④瞒报生产安全事故。企业主要负责人未按照规定报告生产安全事故。

(2)浙江其峰工程公司违反国家民用爆炸物品、外包施工单位安全管理法律法规，外派项目部在五彩龙公司违法违规储存、使用民用爆炸物品，安全生产管理混乱。

①派驻的山东栖霞金矿项目部对民用爆炸物品管理、使用混乱。回风井一中段临时储存点的炸药、导爆管、雷管和易燃物品混存混放等安全隐患长期存在;违规使用民用爆炸物品，放任回风井爆破作业人员自用自取、剩余自退，未按规定登记领取、发放民用爆炸物品的品种、数量、编号以及领取、发放人员姓名;违规使用未取得《爆破作业人员许可证》的人员实施爆破作业。

②对外派项目部管理严重失控。浙江其峰工程公司 2020 年未按规定对项目部进行安全检查，公司安全部仅于当年 9 月 11 日到项目部检查过一次。公司外派驻山东栖霞金矿项目部未按规定配备专职安全管理人员和相应的专职工程技术人员;未按规定对驻山东栖霞金矿项目部人员进行安全教育培训，对爆破作业人员、安全管理人员进行专业技术培训不到位。

③施工现场管理混乱。外派项目部主要负责人未履行项目经理职责，对现场交叉作业管理不到位，纵容、放任爆破作业过程中的非法违法行为。

(3)新东盛工程公司未取得矿山施工资质，违规承揽井下机电设备安装工程;未严格执行动火作业安全要求，作业人员使用伪造的特种作业操作证，未与浙江其峰工程公司进行安全沟通协调、未确认作业环境及周边安全条件的情况下，在回风井口对罐笼进行气焊切割作业

(4)北京康迪监理公司

①向五彩龙公司笏山金矿派驻的监理人员未经监理业务培训，现场监理人员监理业务能力严重不足。

②未认真履行工程监理责任，未发现回风井井口罐笼切割动火作业，事故发生当日未下井监理。

(5)兴达爆破公司未取得《道路运输经营许可证》和《民用爆炸物品运输许可证》，驾驶员和押运员不具备从业资格，长期使用未取得危险货物运输资质的车辆向五彩龙公司违规运输民用爆炸物品。向五彩龙公司运输民用爆炸物品，违规以本公司名义申请《民用爆炸物品运输许可证》，并将流向信息输入《山东省民爆信息系统网络服务平台》。兴达爆破公司向安达民爆公司仓库转运民用爆炸物品未办理相关手续。

(6)安达民爆公司未按照规定查验五彩龙公司是否取得《民用爆炸物品购买许可证》，违规依据栖霞市公安局西城派出所出具已废止的《爆炸物品购买证》，向五彩龙公司销售民用爆炸物品。

(7)北海民爆公司疏于管理，违规将所属 2 辆危险货物运输货车长期给不具备危险货物运输资质的兴达爆破公司从事民用爆炸物品运输。

(8)招金矿业公司对五彩龙公司存在的民用爆炸物品、外包施工单位管理混乱等问题失察失管。

2.政府及业务主管部门未认真依法履行安全监管职责

(1)公安部门

①栖霞市公安局

1)未依法履行民用爆炸物品购买和运输安全监管职责。民用爆炸物品购买审批依据不合法，依据 1984 年 1 月 6 日颁布、 2006 年 9 月 1 日已废止的《民用爆炸物品管理条例》，违规向五彩龙公司核发已废止的《爆炸物品使用许可证》;审批程序不合规，栖霞市公安局仅对初次申请办理《民用爆炸物品购买许可证》的兴达爆破公司进行相关资料审核，由属地派出所违规发放《爆炸物品购买证》，事故发生后，违规补审《爆炸物品使用许可证》。未依法查处兴达爆破公司和北海民爆公司违规从事民用爆炸物品运输的行为。

2)未依法履行民用爆炸物品储存和使用安全监管职责。在浙江其峰工程公司向其进行爆破作业项目报告后，监管缺失，未发现浙江其峰工程公司长期使用未取得《爆破作业人员许可证》的人员进行爆破作业;发现五彩龙公司、浙江其峰工程公司项目部违规存放民用爆炸物品后，未依法查处。

3)未依法履行民用爆炸物品流向监控安全监管职责。民用爆炸物品信息管理系统管理混乱，审查兴达爆破公司上传系统的爆破作业合同不细致、不严格，长期存在民用爆炸物品管理系统信息录入和实际运行不符的问题;未依法查处安达民爆公司、五彩龙公司未将销售或购买的民用爆炸物品的品种、数量备案的问题;未依法查处浙江其峰工程公司驻山东栖霞金矿项目部未按规定记载领取、发放民用爆炸物品的品种、数量、编号以及领取、发放人员姓名的问题。

4)未依法履行民用爆炸物品安全监督检查职责。在民用爆炸物品日常监管工作中，未有效履行相关职责，对民用爆炸物品监管缺失，对相关单位违规储存民用爆炸物品、由无爆破资质的人员向井下运送民用爆炸物品、长期炸药雷管混运等问题监督检查不认真不严格。

5)未按规定及时上报事故。

②烟台市公安局。履行民用爆炸物品安全监管职责不到位。对栖霞市公安局履行民用爆炸物品安全监管职责监督、指导不力。对栖霞市民用爆炸物品信息管理系统的运行监管不力。对栖霞市公安局未依法履行民用爆炸物品购买、使用和储存、流向监控安全监管职责存在的问题失察。未认真履行爆破作业单位安全监督检查职责，对取得营业性爆破作业单位资质的兴达爆破公司监督检查不力。

(2)应急管理部门

①栖霞市应急管理局。履行非煤矿山安全生产监督检查职责不力，非煤矿山监管人员配备不足，对五彩龙公司及外包施工单位管理混乱等问题监督不到位，未按规定及时上报事故。

②烟台市应急管理局。组织开展非煤矿山安全生产抽查检查工作不到位;对栖霞市应急管理局安全生产监督检查工作监督指导不力。

(3)工信部门

①栖霞市工业和信息化局。履行对民用爆炸物品销售企业的安全监管职责不力，没有及时发现并纠正安达民爆公司履行民用爆炸物品查验职责的违规行为。

②烟台市工业和信息化局。未依法履行民用爆炸物品销售安全监管职责。没有及时发现并纠正安达民爆公司履行民用爆炸物品销售查验职责的违规行为;对栖霞市工信局履行民用爆炸物品销售安全监管职责监督、指导不力。

(4)交通运输部门

栖霞市交通运输局。贯彻执行交通运输工作法规规定不到位，对未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的非法运输行为未及时发现并处置。

(5)地方党委、政府

①栖霞市西城镇党委、政府。未认真履行对五彩龙公司、浙江其峰工程公司项目部等辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查职责，协助栖霞市有关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责不力。

②栖霞市委、市政府。未认真落实烟台市委、市政府关于民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求，事故发生后未按规定及时上报事故。未认真督促栖霞市相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责。未认真督促西城镇党委、政府依法履行安全生产监督检查职责。

③烟台市委、市政府。未切实加强烟台市民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理工作的领导;未有效督促烟台市相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责;对栖霞市委、市政府未有效落实民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责等问题失察。

(三)事故性质

经调查认定，五彩龙公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故是一起由于企业违规存放使用民用爆炸物品和井口违规动火作业引发的重大生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)坚决扛起保障安全生产的政治责任。此次事故暴露出一些地方党委政府及有关部门安全发展理念树立的不牢，安全监管责任落实不到位，打击违法违规行为不力，矿山企业主体责任不落实、应急救援处置能力不足等问题。各级党委政府要认真对标习近平总书记关于安全生产重要指示和中央决策部署，深刻汲取事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，修订完善安全生产行政责任制规定，制定党政领导干部年度安全生产工作清单和安全生产责任追究措施，将安全生产责任制落实情况作为重点纳入巡视巡察和年度述职考核，推动党委政府安全生产领导责任和部门监管责任有效落实，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

(二)压紧压实企业安全生产主体责任。建设单位、施工单位、爆破作业单位等要切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人;强化企业全员培训，强化警示教育，覆盖到全行业、全领域、全链条、全岗位，提升每个人的安全意识、安全技能。强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为;严格落实风险隐患排查治理制度，落实“把重大风险隐患当成事故来对待”要求，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患排查治理，每月组织召开一次安全生产会议、开展一次安全检查，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

(三)全面加强对民用爆炸物品及爆破作业的管理。爆破作业单位要强化对民用爆炸物品的购买、装卸、运输、清退和爆破作业过程的管理，严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》《爆破安全规程》的要求。一是严格爆破作业过程的管理。营业性爆破作业单位必须执行爆破作业“一体化”服务，不得以任何方式将爆破作业交给无爆破作业资质的单位和人员实施，严禁私存民用爆炸物品。二是建立健全民用爆炸物品从业单位安全生产责任制、岗位操作规程，严格执行民用爆炸物品发放、领取、使用、清退和爆破作业过程的安全管理规定。三是加大对从业人员的培训力度，定期对本单位的爆破作业人员进行法律法规、专业知识、安全技能、岗位风险教育培训，建立健全爆破作业人员任前必训、年度必训、违规必训制度。四是加强对民用爆炸物品储存库的管理，严格落实民用爆炸物品储存库人防、技防、物防、犬防措施，严格执行民用爆炸物品流向登记“日清点、周核对、月检查”制度，严禁无关人员接触民用爆炸物品。

(四)强化施工单位作业的管理。施工单位要认真落实责任，依法对其施工现场的安全生产负责，加强对施工现场的管理，确保安全生产。一是外包工程实行总承包的，总承包单位对施工现场的安全生产负总责，分项施工单位按照分包合同的约定对总承包单位负责。二是根据承揽工程的规模和特点，依法健全安全生产责任体系，完善安全生产管理基本制度，设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员。三是严格按照资质等级和许可范围承揽工程，没有爆破作业资质的施工单位不得以任何方式自行实施爆破作业。四是加强对承建项目及所属项目部的安全管理，每半年至少进行一次安全生产检查，对项目部人员每年至少进行一次安全生产教育培训与考核。五是依照有关规定制定施工方案，加强现场作业安全管理，及时发现并消除事故隐患，地下矿山工程施工单位及其项目部的主要负责人和领导班子成员应当严格执行带班下井制度。六是接受建设单位组织的安全生产培训与指导，加强对本单位从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。

(五)建设单位要依法加强对外包工程的管理。非煤矿山建设单位应当按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全监管总局令第 62 号)有关规定，认真履行建设单位的主体责任，加强对外包工程的监督和管理。一是建立健全管理机构，严格审核施工单位及项目部施工作业资质，对其施工单位的施工资质、安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。二是外包工程有多个承包单位同时作业的，应当对多个承包单位的安全生产工作实施统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，应当及时督促整改。三是与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。严格落实安全生产考核机制，对施工单位每年至少进行一次安全生产考核。四是加强对爆破作业的监督管理，不得以任何方式将爆破作业发包给没有爆破作业资质的单位和人员实施。

(六)强化对民用爆炸物品的监管。公安、工信、应急、交通等相关职能部门要严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》等相关法律法规的规定，认真履行民用爆炸物品的监管职责。一是加强对民用爆炸物品的购买、储存、运输、清退及爆破作业等环节的安全监管，特别要加强对井下爆破作业的监管力度。二是加强对执法人员的教育培训，定期组织开展以法律法规知识、监督检查技能、信息管控手段、履行法定职责和职业风险为主要内容的执法培训。三是对爆破作业单位建立定期检查制度，重点检查井下民用爆炸物品储存、运输、爆破、清退等管理制度落实情况，并如实填写《定期安全检查记录》，实行闭环管理。四是强化对民用爆炸物品的清退、流向等的监控管理，坚决打击民用爆炸物品的失控和私藏现象。五是严格爆破作业人员资质审查、考核发证，加强对爆破作业人员的教育培训，定期组织安全警示教育和安全风险排查，利用信息化手段实现爆破作业人员动态管控。六是督促爆破作业单位建立民用爆炸物品出入井检查登记制度，并在井口设立必要的视频监控或自动拍照设施，如实记录出入井人员和检查登记制度落实情况。

(七)细化明确非煤矿山部门监管责任。各级政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁监管谁负责、谁审批谁负责”的原则，进一步明确各相关部门非煤矿山监管职责，加强相互配合，合理推进防范化解非煤矿山安全风险工作。行政审批部门(发展改革部门)要加强非煤矿山相关建设项目的立项审批，监督和指导不符合有关矿山工业发展规划和总体规划、不符合产业政策、布局不合理等矿井关闭等。自然资源部门要加强非煤矿山矿产资源开发管理，查处非法开采、越界开采矿产资源违法违规行为，监督和指导无采矿许可证、越界采矿被吊销采矿许可证、资源枯竭应当关闭退出等矿井关闭工作。应急管理部门要加强非煤矿山安全生产许可和监督管理，依法监督其严格执行安全生产法律、法规和标准、规范，监督和指导不具备安全生产条件的非煤矿井关闭工作。公安部门要加强民用爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品购买、运输、爆破作业的安全监督管理，监控民用爆炸物品流向。工信部门要加强民用爆炸物品生产、销售的安全监督管理，查处非法生产、销售(含储存)民用爆炸物品的行为。行政审批部门(住建部门)要加强矿山工程施工总承包、工程监理资质的许可管理。生态环境部门要加强监督和指导破坏生态环境、污染严重、未进行环境影响评价的矿井关闭工作。市场监管部门要依法查处无照经营等非法违法行为，配合有关部门依法查处未经安全生产(经营)许可的生产经营单位。

(八)加强和改进突发事件信息报告工作。进一步明确突发事件信息报告责任主体，强化突发事件信息报告部门联动，严格遵循突发事件信息报告时限要求，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制，建立安全生产重大事故直报制度。加强对信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告主体责任，明确职责分工，层层压实到人。严肃突发事件信息报告责任追究，建立健全突发事件信息报告责任倒查机制，明确突发事件信息报告时间和报告范围，对出现信息迟报、漏报、谎报、瞒报的,严肃追究相关部门(单位)及有关人员的责任。

(九)深入扎实开展安全生产大排查大整治行动。各级各部门各企业要深刻吸取事故教训，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治行动，举一反三，坚决破解检查查不出问题的难题，坚决解决执法检查“宽松软”的问题。要深入开展专项执法检查，强化重点行业领域风险隐患排查治理，以零容忍的态度坚决惩治安全生产违法行为，综合运用联合惩戒、停产整顿、行刑衔接等措施，坚决防止违法违规行为“屡禁不止、屡罚不改”。对企业排查隐患走过场、执法检查发现问题未整改或整改不到位、甚至发生事故的，一律依法给予顶格处罚。修订完善安全生产举报管理办法，发动广大人民群众、企业职工积极举报安全隐患和违法行为。严格执行新颁布刑法修正案有关安全生产条款，建立完善典型执法案件报送、执法效果评估制度，推动企业深化风险分级管控和隐患排查治理体系建设和运行，增强防范化解重大安全风险的内生动力，推动安全生产形势稳定好转。