一、事故概况
2021年3月31日0时20分,郑州煤炭工业(集团)杨河煤业有限公司裴沟煤矿(以下简称裴沟煤矿)31151综采工作面发生一起其他(物体打击)事故,造成1人死亡,直接经济损失92.328万元。
二、事故发生经过、抢险救援情况
(一)事故发生经过
2021年3月30日17时至31日17时,地面值班领导党委副书记、工会主席弋红卫。3月30日四点班井下带班领导副总工程师兼调度室主任张保亮,3月31日零点班井下带班领导生产副总经理张海涛,两人于3月30日22时32分在井下进行了交接班。3月30日四点班当班入井362人,其中31151综采工作面15人。
综采队队长许多兵主持当班班前会,对当班生产任务及安全施工进行了安排。
16时40分,当班15人到达工作面后开始采煤作业,23时30分当班生产任务结束,作业人员陆续离开工作面。
23时40分左右,班长陈宝珠、工程验收员黄红光自上而下对工程质量进行验收。
3月31日0时10分左右,发现第4架综采支架(过渡支架)偏斜180mm(大于作业规程50mm的要求),陈宝珠安排黄红光一起对该综采支架进行调斜,2人将1根单体液压支柱(DW35-100型,82.8Kg)柱脚放在第2架底座前上立柱的柱窝处(第3架滞后第2架200mm左右),陈宝珠操作注液枪将柱头升紧打在第4架顶梁上限位箱处后,黄红光去找防倒绳。
0时20分左右走到第7架时,发现有煤尘飞扬,同时听到“砰”的一声,返回后看到陈宝珠坐在第4架行人通道上,面朝煤墙呈蜷缩状态,头部左侧靠近眉骨颞部(太阳穴)处有1cm伤口,单体液压支柱倒在陈宝珠面前,第4架前移100mm左右。
黄红光问陈宝珠“有啥事没”,陈宝珠说“没啥事”。
随后陈宝珠自行通过下安全出口离开工作面,黄红光在工作面等待交接班。
0时30分,从工作面下班路过的张向明发现陈宝珠半躺在31151运输巷第四避难硐室附近(距工作面205米),陈宝珠说“我头疼头晕,不想走了”,张向明见此情形,便喊在转载机下帮侧清煤的张西银过来帮忙,张西银询问情况后,0时33分用第四避难硐室的电话向调度室调度员木振州汇报了事故情况。
(二)抢险救援经过
2021年3月31日0时33分,值班调度员木振州接到事故报告后,立即向调度室主任张保亮汇报,并通知本矿救护队及医院值班医生下井救援。
1时40分左右,救护队员和值班医生赶到31151运输巷第四避难硐室处,立即对伤员陈宝珠进行查体,发现伤者头部擦伤,有生命体征,呼吸正常,有脉搏跳动,对伤员头部采用三角巾进行包扎,并迅速将其抬上担架,于2时37分升井,送至郑煤集团总医院救治。
8时40分,陈宝珠经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故直接原因
陈宝珠使用单体液压支柱对31151综采工作面第4架综采支架进行调斜时,未对单体液压支柱采取防倒防滑措施,擅自移架过程中单体液压支柱滑落砸中其头部,导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.违章指挥、违章作业。现场作业人员未执行《31151工作面处理工程问题安全技术措施》调斜作业时不得少于3人,单体液压支柱栓挂保险绳、加垫木块或皮带防倒防滑措施,专人监护,作业人员避开因支柱滑脱造成伤害的位置等规定,违章指挥冒险作业。
2.现场安全管理不到位。现场作业人员使用单体液压支柱调斜期间存在不采取防倒防滑措施等违章作业,安全管理人员未发现或及时制止;跟班副队长未严格履行安全生产岗位职责,在工作面工程质量验收前提前升井;当班带班矿领导带班下井期间未检查巡视矿井确定的31151综采工作面等重点部位、关键环节,未做到与工人同上同下。
3.安全技术措施不完善。《31151工作面处理工程问题安全技术措施》不具体、针对性不强,未明确液压支架调斜时单体液压支柱与被调斜液压支架的角度及打设位置;虽要求调架操作需由3人配合,但没有明确每位操作人员的具体职责;未明确处理调斜时拉架人员的位置,避开单体液压支柱滑落可能伤人的范围。
4.职工安全培训不到位。贯彻学习《31151工作面处理工程问题安全技术措施》流于形式,未对全员实际掌握情况进行考核,现场人员对综采支架调斜作业安全措施掌握不够;安全意识淡薄,遵章守纪和自主保安意识不强,存在习惯性违章行为。
5.风险辨识管控和隐患排查治理不到位。没有全面辨识出液压支架调斜时存在的单体液压支柱伤人风险并采取有效管控措施;安全监督检查不力,未能有效消除违章指挥、违章作业、安全技术措施执行不到位等事故隐患。
6.郑煤集团履行安全生产管理职责不到位。未有效督促下属矿井深刻吸取本集团及省内外煤矿事故教训,对裴沟煤矿安全生产工作中存在的问题失察、安全生产监督管理不到位、生产技术业务监督指导不力。
(三)事故性质
经调查认定,裴沟煤矿“3·31”其他(物体打击)事故是一起责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)修改完善综采支架调斜安全技术措施。
(二)严格落实带班跟班人员责任。
(三)扎实开展专项风险辨识和事故隐患排查。
(四)强化安全教育培训。
(五)严格落实集团公司安全主体责任。