一、事故概况
2021年3月8日12时50分，窑街煤电集团有限公司三矿(以下简称三矿)五一风井井口以下571米处发生一起顶板事故，死亡1人，受伤1人，直接经济损失91.75万元。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
2021年3月8日5时10分，项目部值班队长马登峰主持召开班前会，当班共出勤10人，会上强调了安全注意事项。约5时40分工作人员陆续到达五一风井工作地点，跟班队长张文泽和班长杨彦平进行了“敲帮问顶”工作，并对巷道内的安全情况进行了全面检查。张文泽和杨彦平使用钎子撬巷道左帮的石柱背板，没有撬动，张文泽、杨彦平、跟班安检员程喜三人认为石柱背板结实可靠无需按措施要求首先拆除。随后张文泽安排当班作业人员进行出渣工作，出渣16车后张文泽组织施工起底眼，其中张文泽、杨彦平、王崇鑫、赵祖江分左右两组在工作面施工底部、帮部炮眼，其余6人在一、二级提升处提运渣车。12时40分左右，张文泽在施工完巷道左侧底部炮眼后，安排王崇鑫、赵祖江将耙装机后的炮泥提前运至工作面，自己去打电话汇报工作并通知项目部安排放炮员下井放炮，12时50分，石柱背板倾倒，将搬运炮泥的王崇鑫、赵祖江两人压倒。
(二)抢险救援过程
两人被墙体垮落的石块压住后，王崇鑫听到有人大喊“石柱墙倒了，人被压在下面了”,并看到杨彦平去搬压在赵祖江上半身的小石块，与此同时，张文泽带班组其他成员也赶到现场展开救援，现场跟班安检员程喜立即向调度室和项目部汇报了事故情况，调度室随即向矿领导汇报，并启动应急预案。13时05分项目部安排的人员赶到了现场，将王崇鑫、赵祖江救出，并用简易担架于13时25分将两人运送出井，项目部地面人员立即将两人送往兰州市第五医院进行救治。15时35分，赵祖江经抢救无效死亡，王崇鑫生命体征平稳。
三、事故原因、性质及类别
(一)直接原因
现场作业人员未拆除原左侧巷道石柱背板，也未采取加强支护措施，直接施工起底炮眼，破坏了原有应力平衡，导致原有支护石柱背板失稳倾倒，将赵祖江、王崇鑫砸倒致伤。
(二)间接原因
1.现场安全管理不到位。班前会没有针对性的强调1760-1730段起底工作需要注意的相关事项。现场未辨识出事故地点存在的安全风险，隐患排查治理不到位，未严格按照《三矿通风系统改造工程五一风井施工补充安全技术措施》施工。三矿派遣无证安检员上岗，现场安全监督检查不到位，导致现场安全检查时没有及时发现、排除事故隐患。
2.科贝德公司对五一风井改造工程管理不规范。违规使用劳务派遣人员，违规招录工作人员且未按规定进行安全培训。对项目部管理不到位，未发现项目部领导带班下井制度落实不到位等隐患。
3.三矿安全生产管理责任落实不到位。仅在承包合同中将项目部纳入统一管理体系，实际并未对项目部从业人员的招录、培训、派遣工作进行管理、审核。未将五一风井改造工程纳入现场安全管理体系，现场安全监督检查责任未落实。
4.安全培训教育落实不彻底。项目部从业人员多为初中以下学历，且操作规程培训落实不彻底，相关规程和措施学习贯彻不到位。职工安全意识淡薄，自保互保意识差，遵章守纪观念不强，风险辨识能力不足，隐患危害程度认识不清，导致冒险作业。
(三)事故性质
通过调查取证、现场勘察，并结合《法医学尸体检验鉴定报告》结论，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
(四)事故类别
经事故调查组认定，该起事故为顶板事故。
四、防范措施
(一)加强现场安全管理。各级现场安全管理人员要切实承担岗位职责，提高班前会的质量，提前辨识岗位风险，让当班的每一名作业人员清楚现场的风险点和隐患。五一风井改造工程必须根据现场实际，及时修订规程措施，并严格落实。
(二)严格落实安全生产管理责任。三矿要加强发包工程项目及施工人员管理，依法签订安全生产管理协议，依法落实安全生产责任，杜绝“以包代管”。要将在本矿施工的人员纳入统一管理，依法规范用工形式，确保井下安全生产。
(三)加强职工安全教育培训。严格新招职工的准入门槛，严格按要求做好职工安全教育培训工作，严禁弄虚作假。提高职工危险源辨识能力和自保互保意识，让安全意识传导至每一位作业人员，落实到每一个具体工作环节和岗位，教育职工在排除风险、确认安全的前提下作业。同时要加强对各级安全管理人员的培训，提高履职尽责能力和责任心。
(四)严格遵守事故上报程序。煤矿事故发生后煤矿负责人要严格按照《生产安全事故信息报告和处置方法》的要求，根据事故等级在事故发生后1小时内逐级上报至相应的安全生产监督管理部门及煤矿安全监察局。
(五)深刻吸取事故教训，立即开展安全风险管控和安全隐患排查治理专项整治，进一步加强五一风井改造工程技术管理工作。五一风井施工年代久远，巷道变形严重，为防止五一风井发生大面积顶板垮落事故，三矿要对五一风井改造工程已完工巷道顶板支护强度进行验证，对已完工的巷道进行实名现场核查验收，明确验收责任人，确保工程质量，对不符合要求段巷道进行标记，并在复工时首先对此段巷道进行补强支护。
(六)窑街煤电集团要组织相关部门对所属煤矿立即开展安全生产大检查，要严格贯彻落实《国务院关于预防煤矿安全生产事故的特别规定》的相关要求，严禁将井下采掘工作面及井巷维修作业作为独立工程对外发包。对合规的发包工程要重点针对外包队伍施工单位的资质、人员进行全面核查，对不符合要求的施工单位予以解除合同，对不符合要求的施工人员予以清退。同时督促各煤矿积极开展自查自改活动，吸取三矿“3·8”事故及近期国家矿山安全监察局通报的典型事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生。