湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司
2020年11月29日，湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿(以下简称源江山煤矿)发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失3484万元。
一、涉事煤矿概况
源江山煤矿为民营企业，位于湖南省耒阳市白沙矿区靖江井田内。该矿周边有3处乡镇煤矿，分别是导子二矿、楠木山煤矿和四家冲煤矿。在导子二矿西北部界外有一块未划定矿权的国家资源，事故前源江山煤矿和导子二矿正在超深越界开采这块资源。经调查，导子二矿与其他3处煤矿共有6处巷道连通。其中与四家冲煤矿有3处、与楠木山矿有2处、与源江山煤矿有1处。
(一)源江山煤矿
源江山煤矿证照不全，属于停工停产等待改扩建矿井，准许开采深度为+200m至-400m标高，水文地质类型中等，正常涌水量20.8m3/h，最大涌水量75m3/h。矿井采用斜井开拓，划分4个水平，事故区域为超深越界的-500m水平，主采61煤和7煤，煤层倾角51～56°，属于急倾斜煤层，煤层厚度2.2～2.5m。该矿在-500m水平分别沿煤层布置有61煤运输巷和7煤运输巷，并开口伪倾斜布置煤层上山工作面，坡度25～35°，长度50～70m不等。该矿未设立安全生产和技术管理等职能部门，采掘作业全部承包给13支无资质的私人包工队。
该矿-500m水平未形成正规生产系统，通风、供电、排水等系统均不完善，采煤工作面未形成2个安全出口;未安装安全监测监控系统和人员位置监测系统;采用剃头下山布置、巷道式采煤、放顶煤工艺，使用坑木支护，有的采煤工作面使用压风管路通风。
事故前，-500m水平共布置5个采掘工作面。其中61煤运输巷布置了一上山和二上山2个工作面;7煤运输巷布置了一上山和二上山2个工作面;-500m水平岩石运输巷布置一个石门掘进工作面。
(二)导子二矿
导子二矿证照不全，属于停工停产等待改扩建矿井，准许开采深度为+200m至-500m标高。矿井采用斜井开拓，主斜井和副斜井直接落在矿井界外，主斜井越界长度700m、副斜井越界长度600m。超深越界开采-470m～-510m水平国家资源。在-350m水平剃头下山开采了源江山煤矿-500m水平上部的61煤层，形成大片采空区并积水。2018年7月停止排水后，2019年11月采空区积水从-350m水平巷道自然流出。
二、事故原因及暴露出的主要问题
(一)直接原因
源江山煤矿超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层，在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-350m～-410m采空区积水，老空积水迅速溃入源江山煤矿-500m水平，并迅速上升稳定至-465m，导致井巷被淹，造成重大人员伤亡。
(二)事故暴露出的主要问题
1.非法开采国家资源，隐瞒超深越界行为。2020年5月，源江山煤矿横穿导子二矿井田开始盗采国家资源，累计越界巷道4000米、超深103m;通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置假国土密闭、不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统等方式蓄意隐瞒超深越界行为。
导子二矿主、副斜井直接落在未划定矿权区域，经实测越界巷道总长度达4002米;2018年6月该矿安全生产许可证注销后，仍然违法组织生产，仅2020年违法生产出煤5.16万吨。
2.违法组织生产，对抗政府部门监管。2016年10月源江山煤矿安全生产许可证被注销，2018年4月该矿在煤矿安全生产许可证注销、未取得技改手续情况下，以整改之名开始违法组织生产，仅2020年违法生产出煤5.56万吨;通过在工业广场入口处设置门哨、蓄意安排驻矿盯守员居住在远离出煤井口、擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、夜间提煤期间切断出煤井口视频监控电源等手段，有组织有计划地对抗地方政府和部门监管。
3.违章指挥，相互连通，冒险蛮干。源江山煤矿违章指挥在老空水淹区域下开采急倾斜煤层，作业人员心存侥幸，冒险蛮干，顶水作业，事故前1小时出现明显透水征兆后，未及时从危险区域撤出作业人员。
导子二矿井下有6处越界巷道与周边矿井连通，造成采掘混乱;采用剃头下山开采源江山煤矿事故区域上方国家资源后，未及时排放4.2万m3采空区积水，造成严重水患。
4.安全管理混乱，主体责任不落实。源江山煤矿未落实企业主体责任，未按规定设置安全管理职能部门，未配备相关安全管理人员;“三专两探一撤”措施严重缺失，未配备防治水专业技术人员和探放水设备;将井下采掘工作面承包给多个包工队，以包代管;违规申领、使用和存放火工品;-500m水平采用剃头下山开采、坑木支护、压风管路通风、巷道式放顶煤多头面组织生产。
5.中介机构严重不负责任。湖南省煤田地质局第一勘探队耒阳项目部明知源江山煤矿设置的活动铁门和孔格状结构密闭不符合要求，未向自然资源部门提出立即整改意见;测量源江山煤矿巷道走过场，出具的巷道测量鉴定报告结论与源江山煤矿真实开采情况严重不符。
6.相关地方政府和部门未履职尽责。一是自然资源部门检查煤炭资源走过场、搞形式，对中介机构拍照的煤矿密闭、巷道测量鉴定结论不审核、不把关，把中介机构作为自己失职失责的“挡箭牌”，违规为源江山煤矿申请上报办理采矿许可证延续业务。
二是煤矿安全监管监察部门工作不到位。发现源江山煤矿违法生产线索后，未进一步核实，未如实移送源江山煤矿违法生产案件;查实源江山煤矿违法生产行为后，未依法处置;明知源江山煤矿不符合申请火工品条件，仍然创立名目违规审批火工品供应计划;未按规定组织对耒阳市煤矿开展安全检查和综合督查;在源江山煤矿没有储量报告、资金证明等相关资料的情况下，违规同意其扩能改造;向地方政府下达的建议书只停留在发函告知层面，没有跟踪落实。
三是地方公安机关火工品审批和管理把关不严。长期违规向证照或技改手续不全的煤矿批供火工品，违规将封条交由煤矿自行封存火工品;在源江山煤矿安全生产许可证注销的情况下，违规在民爆物品信息管理系统保留并激活源江山煤矿《非营业性爆破作业单位许可证》，未对源江山煤矿火工品清退、收缴情况进行跟踪督查。
四是地方政府没有汲取事故教训，造成同类事故反复发生;抓安全生产工作流于形式，致使本地区煤矿企业安全生产秩序长期混乱。
三、事故调查处理情况
经事故调查认定，本次事故是一起由于企业违法违规生产、相关地方政府和职能部门失职渎职引发的一起重大生产安全责任事故，依规依纪依法对65名相关责任人员追责问责。其中，公安机关已对涉事煤矿实际控制人、董事长、法人代表等16人采取刑事强制措施，另有涉事煤矿4人和中介机构2人建议移送司法机关追究刑事责任;湖南省纪委监委对涉嫌严重违纪违法的耒阳市政府原分管副市长等11人立案审查调查并采取留置措施;给予存在失职失责的湖南省应急厅分管负责人、衡阳市政府分管副市长、耒阳市原市委书记、市长等32人党纪政务处分。
依法对源江山煤矿罚款299万元，并由其和上级企业承担应急救援所耗费用;依法吊销源江山煤矿相关证照，并实施关闭;由自然资源部门依法没收源江山煤矿、导子二矿超深越界违法所得并处罚款，并对另2处煤矿超深越界行为和1家中介机构违规行为依法查处和处置。
责成衡阳市政府向湖南省政府，耒阳市政府向衡阳市政府作出深刻检查。