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来源：煤矿安全网

2015年山西大同市姜家湾煤矿“4.19”重大透水事故。

一、基本情况

2015年4月19日下午6时50分左右，山西大同市南郊区大同煤矿集团大同地方煤炭有限责任公司姜家湾煤矿发生透水事故，造成21人死亡。

二、原因分析：

（1）直接原因

对8446综采工作面上覆7#煤层老空（巷）积水和回采过程中出现的透水征兆，未采取有效措施治理，随着工作面推进，采空区悬顶面积不断增大，在上覆岩体和7#煤层老空区水体共同压力作用下，顶板瞬间垮落导致大量上覆老空积水突然溃出，是造成这起事故发生的直接原因。

（2）间接原因

1.未严格执行《煤矿防治水规定》。对上覆采空区探水设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求,且审批把关不严格，存在漏探区域，在对8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水未探测到位的情况下，没有制定加强探测措施和补充探查方法；探放水队人员数量配备不足，没有实现探掘分离；探放水孔施工验收制度不规范。

2.职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。员工安全培训教育不到位，日常培训针对性不强；技术管理人员专业素质不高，对水害威胁认识不足；职工水害防范意识淡薄，对透水征兆认识不足、辨识能力差；现场应急处置技能、自救互救能力不强。

3.矿井日常安全管理混乱。未严格落实矿领导带班下井制度，19日事故发生当班无矿领导带班上岗；未执行同煤集团及地煤公司关于回采工作面安全准入规定，8446综采工作面未经地煤公司安全准入验收自行组织生产；安全管理制度不健全，安监部门对各部门、各专业安全工作监督不力，对综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理等制度执行情况监督落实不到位；4月14日二班发现8446综采工作面出现出水异常后，只采取停止生产、更换水泵加大排水的措施，15日二班继续组织生产。

4.地煤公司日常安全检查不认真，安全制度监督落实不到位，安全管理存在盲区。地煤公司对姜家湾煤矿生产中存在的探放水技术管理、现场管理、隐患排查治理等方面问题失察；公司安全监管五人小组日常安全监管不到位，对姜家湾煤矿8446综采工作面未按规定经公司准入验收和批准擅自投入生产的行为未进行制止，对突水征兆辨识不清，未向上级领导报告有关情况。

5.同煤集团对下属子公司及其所属矿井日常安全管理不到位。同煤集团未按照省政府晋政办发[2012]37号文件要求，安排本集团公司相关人员为姜家湾煤矿安全生产挂牌责任人；未按照省煤炭厅晋煤安办发[2013]1550号文件要求，建立由集团公司直接管理的安全监管五人小组；集团公司职能部门疏于对地煤公司及其所属矿井开展安全生产监督检查工作。

6.煤矿安全监管监察部门对同煤集团及姜家湾煤矿安全生产工作监管监察不力。

三、防范措施

（1）各煤矿要认真执行煤矿防治水规定，对煤矿范围内隐蔽致灾因素逐一排查。凡未开展隐蔽致灾因素普查、周边老窑积水等水文地质情况不清，存在承压水威胁、未查清构造和隐伏导水陷落柱的煤矿，要立即停产停建，停止复产复工验收，采取综合手段进行补充勘探，彻底查清并治理后恢复生产建设。

（2）煤矿企业在水害治理过程中，必须结合实际采取综合措施，强化对探放水效果的验证工作。对老空水、顶板离层水排放效果，对相邻强含水层、导水裂隙带、隐伏导水陷落柱封堵效果等，要采取物探、钻探等技术手段对效果进行验证。

（3）煤矿企业要进一步完善煤矿领导下井带班制度内容。在采煤工作面初次放顶、周期来压，采掘工作面涌水量发生较大变化，老空水排放、过陷落柱及导水裂隙带等关键时段，要严格制定并落实安全技术措施和预案，煤矿领导要现场督导。

（4）煤矿企业要明确赋予和严格落实值班调度人员、安全监控值守人员和班组长在紧急情况下独立行使停产撤人的权利。在采掘过程中工作面突发透水征兆、大气强降雨引发洪水、泥石流等紧急状态下，值班人员要果断及时发出撤人指令。要加强培训和演练，井下所有人员要熟悉避灾逃生线路，发现有透水预兆，要立即撤出矿井。

（5）各煤矿安全监管监察部门要结合本煤矿水害防治情况，组织开展一次煤矿水害防治专项监察。严格落实煤矿防治水规定，严禁煤矿探水钻孔施工造假、相关水文地质资料和图纸造假等违法行为，要依法严肃追究有关部门和人员的责任。