一、事故概况
2024年4月13日02时23分，张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿（以下简称花草滩煤矿）1300水平西翼三采区回风下山运输过程中发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元。
二、事故发生经过
2024年4月12日22时00分，温州二井项目部开拓一队队长张某组织召开班前会，当班共出勤13人。会议安排1300水平西翼三采区回风下山联络巷正常掘进，班长屈某负责当班现场安全管理和运送支护材料等工作，强调了安全注意事项。
4月13日01时10分，掘进工林某富、孙某平到达回风下山上部车场装运锚索、钢带等支护材料，02时20分，2人将材料装在平板车上使用铁丝捆扎完毕推至上部车场变坡点前轨道上，将平板车连接绞车钢丝绳钩头并挂好保险绳。林某富前往回风下山下部将挡车栏升起后发出信号等候平板车下放，屈某在未开启电源的情况下操作调度绞车，孙某平打开上部车场变坡点处阻车器、挡车栏后，停在上部车场的平板车由于重力惯性沿回风下山轨道快速下滑，到达轨道末端后将阻车器撞击变形，平板车越过阻车器飞出十余米后停在巷道底板上，装载的支护材料受惯性作用崩开捆扎的铁丝向前方飞出，将来不及躲避的林某富撞伤。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
（一）直接原因
1300水平西翼三采区回风下山下放物料时未开启调度绞车电源，上部车场的平板车发生下滑沿斜巷向下快速跑车，装载的支护材料受惯性作用飞出，将前方来不及躲避的人员撞伤致死。
（二）间接原因
1.提升运输管理混乱。事故当班开拓工程作业区域未配备安全员；现场作业人员未严格执行提升运输管理相关制度和操作规程，绞车司机未开启调度绞车电源就下放车辆，信号把钩工提前将上部车场阻车器、挡车栏和下部挡车栏打开；未严格执行“行车不行人、行人不行车”制度，下部信号把钩工发出信号后未进入硐室或联巷内躲避；运输物料未使用专用捆车器捆绑。
2.技术管理存在漏洞。作业规程中未明确上部车场轨道坡度应以3‰～5‰向绞车房方向下坡；调度绞车安装验收不严不细，在“变坡点下方略大于一列车长度的地点未设置挡车栏、斜巷内未安装跑车防护装置和声光语音报警装置、未按规程施工躲避硐室”辅助运输安全设施不健全的情况下，作出“符合运输条件，可运行”的验收结论。
3.隐患排查治理缺失。日常安全检查和隐患排查时，对上部车场轨道坡度不符合要求、挡车栏安装位置不当、躲避硐室施工数量不足、未安装跑车防护装置和声光语音报警装置、带式输送机和轨道运输共用一套启动信号器等事故隐患视而不见。温州二井项目部事故当班未安排管理人员带班下井，未及时发现并制止职工违章操作行为。
4.安全教育培训失管。未按照规定对新上岗的井下作业人员开展安全教育培训，职工安全意识淡薄，自保互保能力差，遇难者2024年3月招工进矿仅参加入职时掘进工培训，对信号把钩工岗位责任制和操作规程不掌握，无证上岗作业；安全教育培训走过场，绞车司机在培训期间入井作业，对提升运输设备操作流程不熟练。
5.安全监管职责悬空。张掖市宏能煤业有限公司、徐矿能源股份山丹分公司、温州二井项目部对共同签订的《井下开拓工程三方安全协议书》中权利和义务执行落实不到位，对开拓工程安全生产管理和日常监管检查缺失，未按照三方安全协议书约定将项目部纳入整体托管统一管理，致使开拓工程作业区域漏管失控。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
（一）强化辅助运输现场管理。加强运输人员管控，矿井主要运输路线由专业运输队伍负责运输作业，作业前必须严格进行安全确认，严禁人员无证上岗、无证操作。加强运输工序和流程管控，斜巷使用绞车运输物料时，必须经把钩工确认物料装载、捆绑、固定合格后方可放车，运输超长、超重、超宽等特殊物料时必须要有专人现场指挥；跑车防护装置、阻车器、挡车栏必须经常关闭，放车时方准打开；斜巷提升作业期间严格执行“行人不行车，行车不行人”制度，严禁违章指挥、违章作业。
（二）强化辅助运输技术管理。作业规程编制应当符合《煤矿安全规程》和设计规范要求，车场、硐室等特殊地点施工必须编制专项安全技术措施，明确车场轨道坡度等施工参数。严格辅助运输系统安装验收标准，确保斜巷使用的调度绞车稳设牢固，制动及各类保护装置齐全可靠，各类阻车、挡车以及跑车防护装置设置不到位、防护不可靠的，严禁运输作业。
（三）强化安全风险辨识和隐患排查治理。深刻吸取各类煤矿运输典型事故教训，对矿井辅助运输系统管理制度、运输方式、运输设备、运输路线、安全保护和信号装置、安全员和岗位人员等进行一次全面排查，对排查出的隐患按照“五落实”原则彻底整改到位，确保辅助运输系统规范化、标准化。严格落实辅助运输设备设施检查维护和检测检验制度，严防设备设施带病运行。
（四）强化从业人员安全教育培训。严格按照《煤矿部分工种安全技术培训大纲及考核要求》开展井下绞车司机、信号工、把钩工等工种培训和考核，强化入职培训、岗前培训、实操培训和应急演练，让职工熟悉岗位责任制、作业规程、操作规程、作业环境可能面临的风险和出现紧急情况时的应急处置措施，切实增强岗位人员对危险源的辨识能力和专业技能，所有从业人员经考试合格后方可上岗。
（五）严格落实企业主体责任。张掖市宏能煤业有限公司要严格按照《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》履行委托方职责，保证安全生产所必须的资金投入，监督管理托管方落实责任，厘清安全生产管理责任主体，坚决杜绝推诿扯皮等现象发生。其上级企业要切实将煤矿纳入安全管理范围，定期组织专业力量实施监督检查。
（六）严格落实地方监管责任。山丹县人民政府及其有关部门要认真履行属地监管责任，深入宣贯《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，定期研究煤矿安全生产工作，深入井下督促检查，按照《国家矿山安全监察局甘肃局关于开展煤矿外包工程安全生产专项整治的通知》要求，对辖区整体托管和外包工程的煤矿开展全过程全方位监管，确保合法合规安全生产，并督促花草滩煤矿制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教训。