一、事故概况
2024年8月16日1时08分许，河南地方煤炭集团季布煤业有限公司（以下简称季布煤矿）发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失162.28万元。
二、事故发生经过
8月15日四点班，掘进队在12060运输巷迎头架设当班第二架棚梁的棚腿过程中，班长荀某见注入煤体的水开始从注水孔附近的瓦斯抽放孔往外流，便将注水阀门关闭，随后将2支矿用注水封孔器从注水孔（上一班施工的）中抽出放置到巷道底板上。当班架棚任务完成后，荀某没有安排施工新的注水孔，而是于22时10分许将2支矿用注水封孔器分别放进位于巷道下帮侧、上帮侧的2个瓦斯抽放孔中的筛管内（内径40mm，筛管内壁较为光滑），并打开注水阀门注水，之后离开12060运输巷迎头区域升井。
8月15日22时10分许，掘进队副队长范某某主持召开8月16日零点班班前会，安排12060运输巷掘进、架棚、施工注水孔等事项。班前会结束后，班长王某某和另外13人开始下井，于23时许先后到达工作地点。14人中：8人在12060运输巷迎头区域进行掘进、架棚、清挖机尾等作业，1人在12060运输巷风门处看管通风机，1人运输刮板输送机链条，4人在四联巷干杂活。在12060运输巷区域工作的还有通防科瓦检员李某木、安检科安检员刘某某。
王某某到达12060运输巷迎头不久，正在组织人员进行清挖机尾、运送支护材料等工作时，刘某某来到12060运输巷迎头，发现有2个注水棒（即矿用注水封孔器）放在瓦斯抽放管里，就要求王某某赶紧打新的注水孔。王某某说：现在迎头煤垛长度不够，无法站在上面打钻，准备先向前掏槽（用于放置棚梁的顶梁），用掏出的煤增大煤垛，人员可站在上面打钻施工注水孔。刘某某没有提出异议，后离开12060运输巷迎头到其他地点进行安全检查。
在12060运输巷迎头顶板向前清挖出能够放置1架顶梁的空间后，王某某开始组织人员在迎头架设顶梁（先向前移动前探梁托住顶梁，再通过紧固前探梁吊环上的螺丝抬起顶梁到恰当位置）。8月16日1时07分许，王某某和掘进工王某星正在紧固上帮侧的前探梁吊环螺丝，掘进工彭某杰、荀某文、荀某正、李某某、彭某某等人正在向前移动下帮侧的前探梁。此时，位于下帮侧用作注水孔的瓦斯抽放孔内口向外流水，影响人员继续作业。彭某某等人要求关闭该注水孔的注水阀门，随后彭某杰转身到该注水孔阀门处将阀门关闭，还没起身就听到身后有人大叫一声，转头过来看到彭某某头朝上帮、面朝上倒在地板上，在其身边有一支掉落的矿用注水封孔器。
三、事故直接原因及暴露出的有关问题和事故性质
（一）事故直接原因
12060运输巷掘进工作面煤体注水时，将迎头下帮侧1个瓦斯抽放钻孔用作注水孔，高压水通过矿用注水封孔器注入到筛管、瓦斯抽放孔、周围煤体中，没有对封孔器进行捆绑固定；供水阀门关闭后，矿用注水封孔器管体收缩，其和筛管内壁间的摩擦力迅速减小，被高压水顶出瓦斯抽放孔，将站立在该瓦斯抽放孔正后方作业的1名工人击伤，经抢救无效死亡。
（二）事故暴露出的有关问题
1.违规注水、违章作业。掘进队8月15日四点班的班长没有按照《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》的有关规定，将矿用注水封孔器放置在专门的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水，没有对封孔器进行捆绑固定，形成事故隐患；没有执行现场交接班制度，未将不按规定注水的问题向下一班交代清楚，违反了《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司全员安全生产责任制》有关规定；掘进队8月16日零点班人员违反《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》的有关规定，站立在高压注水的瓦斯抽放孔正后方作业，被高压水顶出的矿用注水封孔器击伤致死。
2.现场安全管理不到位。8月16日零点班12060运输巷有关区域安检员发现将矿用注水封孔器放在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水的事故隐患后，没有督促掘进队及时消除；掘进队8月16日零点班班长没有及时消除将矿用注水封孔器放在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水的事故隐患，没有及时纠正现场人员站立在高压注水的瓦斯抽放孔正后方作业的违章行为；掘进队副队长督促掘进队作业人员落实安全生产职责、注水安全技术措施不力，对事故当班作业人员按章作业提醒督促不够，违反了《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司全员安全生产责任制》的有关规定；
3.安全风险辨识评估不全不细。《季布煤矿2024年度安全风险分级管控工作制度》中缺少月度现状安全风险辨识评估方面的规定，且煤巷掘进工作面月度现状安全风险辨识评估仅辨识评估了顶板管理方面的安全风险，未辨识评估出12060运输巷掘进工作面矿用注水封孔器被高压水顶出伤人的安全风险，违反了《河南省煤矿安全风险管控与事故隐患排查治理双重预防体系建设规定》的有关规定。
4.安全教育培训不力。《季布煤矿安全培训管理制度》中缺少对作业规程、安全技术措施方面的培训要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全培训规定》的有关规定；掘进队组织《12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》贯彻学习不到位，参加培训仅28人，未覆盖在12060运输巷掘进工作面作业的全部人员。
5.安全生产责任制和规章制度不健全。《季布煤矿全员安全生产责任制》中缺少掘进队注水工安全生产责任制，未制定区队跟班管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。
6.事故上报不及时。季布煤矿2024年8月16日1时08分许发生事故，矿长于1时25分接到事故报告，直到3时06分才向政府有关部门报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定。
7.上级公司安全监督管理有漏洞。豫煤公司对季布煤矿安全生产监督指导不力，督促落实安全技术措施不到位。
（三）事故性质
经调查认定，季布煤矿“8·16”其他事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
（一）扎实开展治本攻坚三年行动。季布煤矿要全面落实矿山安全生产治本攻坚三年行动工作部署，严格执行《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》各项要求，深入宣贯落实《煤矿安全生产条例》，聚焦安全生产深层次矛盾问题，着力提升安全生产装备水平，加快推进采掘综合机械化工作，并提高安全生产管理水平，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。
（二）加强现场安全管理。季布煤矿要强化现场安全管理，现场作业人员严格按照设计和安全技术措施施工注水钻孔，正确放置使用矿用注水封孔器，封孔器放入注水孔后，必须用铁丝等材料进行捆绑固定；严禁人员站立在高压注水的注水孔正后方等危险区域作业；完善安全检查制度，尤其要明确现场发现事故隐患的处置方式方法，做到紧盯事故隐患、隐患不消除不作业，切实保障职工生命安全。
（三）落实落细安全风险辨识评估。季布煤矿要完善安全风险辨识评估和管控工作制度，细化安全风险辨识评估范围、方法程序及管控工作流程；要针对生产(作业)流程、场所、设备、装置、人员等情况，全过程、各环节开展安全风险辨识评估，确保安全风险辨识全面、准确，并制定针对性管控措施，有效解决“想不到、管不到、控不住”导致事故发生问题；要针对本次事故暴露出的问题，立即组织开展一次煤层注水专项安全风险辨识评估和采掘系统专项隐患排查治理工作。
（四）做实安全教育培训。季布煤矿要健全完善安全教育培训制度，明确规程措施培训形式、时间、范围、频次和考核要求；要严格规程措施的贯彻学习，对涉及区队和人员必须做到全覆盖，并常态化分工种对规程措施掌握和落实情况进行检查，对规程措施掌握不清的，一律责令停工学习；发现违章作业的，一律严肃处理。要深刻反思事故暴露出的问题，开展一次全员事故警示教育，深刻吸取事故教训，防范同类事故发生。
（五）健全落实安全生产责任制。季布煤矿要对各工种、岗位进行全面梳理，建立覆盖各部门、各岗位的全员安全生产责任制和考核制度，形成人人有责、各负其责、权责清晰、失职追责的安全生产责任体系；要制定区队跟班管理制度，强化跟班人员配备，明确区队跟班人员范围、入井时间、工作职责、奖惩方法等，确保管理制度落地生效。
（六）强化安全监督管理。豫煤公司要切实加强对所属煤矿的安全生产监督和管理，不断加大安全投入，配齐配强技术团队和安全管理人员，督促所属煤矿健全安全生产责任体系、完善安全规章制度、提升安全管理水平。要督促、组织所属煤矿加强安全生产法律法规学习，牢固树立依法办矿理念，严格按照规定及时如实报告事故，尤其是在事故有关情况不明时先电话快报、再核实情况续报，杜绝迟报、谎报、瞒报事故情况发生。