一、事故概况
2024年5月28日19时40分，盐津县云丰联营煤矿有限公司云丰联营煤矿(以下简称云丰联营煤矿)发生一起顶板事故，造成1人遇难，直接经济损失143.15万元。事故发生后，煤矿谎报事故信息。
二、事故发生经过
5月28日中班，煤矿安排107人入井作业(55人未携带人员位置识别卡)，带班矿领导徐某勇(实际仅负责一片区跟班管理)。其中，二片区掘进二队入井31人(均未携带人员位置识别卡)，跟班副队长黄某豪，区域跟班负责人何某松，安全员兼瓦检员聂某利。
15时20分，黄某豪组织召开班前会，安排区域各作业点的工作任务及安全注意事项，其中，安排黄某乾(班长)带领黄江、黄伟、黄某全共4人到+600m水平东翼炮掘工作面掘进作业。班前会后，工人陆续入井。16时30分，黄某乾等4人到达作业地点，安装固定溜煤槽。19时，溜煤槽安装固定完成，黄某乾、黄某全爬上工作面清理巷道内的煤渣并进行支护作业，黄江、黄伟在溜煤口下方清理巷道。19时40分，在支设工作面右侧第4棵单体液压支柱时，黄某乾在迎头处拿柱楔，黄某全跪在地上用肩膀顶住单体液压支柱，顶板上一块长1.4m、宽1.3m、厚0.3m的不规则锅底状岩块突然垮落，砸中黄某全的头部、黄某乾(受轻伤)的右脚，导致事故发生。
三、事故发生的原因和性质
(一)直接原因
+600m水平东翼炮掘工作面开口处应力集中，顶板裂隙发育;作业人员空顶作业，顶板冒落导致事故发生。
(二)间接原因
1.企业安全生产主体责任不落实
(1)煤矿法治意识淡薄。一是擅自改变设计，通过设置假密闭、绘制假图纸、人员不携带定位卡、不安装安全监测监控设备等方式，+540m水平、+600m水平、+815m水平等地点隐瞒多个采掘工作面，违规组织生产。二是不汲取本矿“2023·3·16”一般其他事故(瞒报)教训，心存侥幸，冒险蛮干，发生事故后伪造事故现场，谎报事故信息。
(2)煤矿安全管理混乱。一是安全管理机制不合理。井下作业区域没纳入统一管理，任命的安全副总、采掘副总、生产副总实际为片区负责人或片区带班领导，带班矿领导仅在负责片区开展安全检查，安全管理体系不能正常运行。二是顶板管理不到位。综采综掘底线失守，采掘工艺落后;掘进作业未针对作业地点实际编制作业规程，未明确掘进施工临时支护措施。三是现场安全管理不到位。事故当班安全员、班长、跟班副队长安全检查督促不到位，未制止工人违章作业。四是双重预防机制落实不到位。未认真组织开展风险辨识和事故隐患排查治理，对+600m水平东翼炮掘工作面开口处存在的风险认识不足，没有制定管控措施。五是安全教育培训不到位。煤矿不具备安全培训基本条件，自行组织从业人员进行安全教育培训，安全培训不规范、质量不高，现场作业人员安全意识淡薄，“三违”现象突出。
(3)上级公司安全管理不到位。自2024年以来，云南昊龙实业集团有限公司未按照计划到云丰联营煤矿开展安全检查，分管副总经理未到矿开展安全检查，公司安全环保处仅到矿开展2次安全检查，未向煤矿下达隐患问题清单，未发现云丰联营煤矿违规布置采掘作业点的情况。
2.盐津县安全监管部门履职不到位
(1)包保盯守责任不到位：一是日常检查流于形式，5月28日中班驻矿安监员入井未到事故地点进行检查。二是包保盯守责任意识不强，对云丰联营煤矿在隐蔽工作面进行采掘作业的违法违规行为仅采取向上级汇报的方式进行处理。三是包保盯守制度不落实。盐津县能源局落实安全监管职责不严，对驻矿安监员履行职责不到位的问题失察。
(2)落实上级部署不到位。一是未认真组织开展“打非治违”、隐蔽工作面“大起底”工作，对云丰联营煤矿隐蔽工作面违法违规组织生产的行为查处不到位，未及时采取有效措施予以制止。二是安全监管执法不到位。未按计划开展监管执法，监管执法宽松软虚。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)落实属地责任，坚持安全发展。盐津县要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立“两个至上”安全发展理念。一要坚持党政同责、一岗双责，严格落实煤矿安全属地领导责任，加强煤矿安全监管机构和队伍建设，严厉打击违法违规生产行为。二要定期召开专题会议研究煤矿安全生产工作，深入煤矿井下检查督促，认真落实政府领导包保煤矿安全生产责任制。三要对照上级部署，复盘审视“两办意见”“煤矿安全条例”“八条硬措施”“治本攻坚三年行动”在本行政区域推进落实情况，督促煤矿安全监管部门统筹推进落实煤矿安全重点工作，着力解决煤矿安全领域的共性问题、突出问题。
(二)落实监管责任，严厉打非治违。盐津县能源局要认真履行职责，按要求制定监管执法计划并严格落实。一要建立健全监管执法工作考核、执法全过程监督、执法责任倒查等机制，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平。二要建立便捷、有效的举报途径，灵活采取“四不两直”等多种检查方式，综合运用通报曝光、追责问责、行刑衔接等手段，严厉查处重大违法违规行为。三要持续深化煤矿隐蔽工作面“大起底”专项行动，加强煤矿采掘作业点面管控，规范煤矿开采秩序。四要针对该起事故暴露的问题制作警示教育片，常态化开展警示教育活动，坚决防止重蹈覆辙。
(三)落实主体责任，强化依法办矿。云南昊龙实业集团有限公司及云丰联营煤矿必须树牢依法办矿、依法管矿理念，提升安全管理能力和水平。一要专题学习《安全生产法》《刑罚修正案(十一)》《煤矿安全生产条例》等法律法规，强化依法办矿、依法管矿的意识和自觉。二要立即封闭隐蔽采掘工作面，严格按设计优化采掘部署，井下所有采掘工作面必须经盐津县能源局审批同意方可作业。三要加大安全投入，坚守综采综掘底线，提升安全生产基本条件。四要加强作业现场顶板管理，开采倾角大于25。或者直接顶不稳定的煤层时，必须进行安全论证并制定安全技术措施。五要选优配强煤矿安全管理团队，严格落实全员安全生产责任制，完善安全管理和监督机制，严禁违章指挥、违章作业。六要严格实施安全生产教育和培训计划，按规定进行岗前培训及考核，大力提升从业人员安全意识和安全素养。