一、事故概况
2023年9月24日7时48分30秒，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿(以下简称山脚树矿)采一区1200运输平巷发生一起重大火灾事故，造成16人死亡，3人受伤，直接经济损失4233.82万元。
二、事故发生经过
9月24日零点班，全矿入井331人、升井315人(含3名受伤人员)，其中采一区入井110人、升井94人。
9月23日22时，采一区值班区长李某某(遇难者)主持召开采一区调度会并安排当班工作。其中：采煤队出勤17人，到211016采面回采作业;保运三队出勤5人，负责岗位范围的输送带巡视;打钻二队出勤9人，主要负责钻孔施工。
9月24日7时48分，输送带司机喻某某清理1200运输平巷三部输送带浮煤时，输送带停止了运行，随后喻某某到215运输石门四部输送带机头处打电话向采一区调度室询问输送带停机的情况，在调度室的保运三队队长封某某安排喻某某叫人到211016运输巷处理211016运输巷二部输送带断带，挂断电话后，喻某某发现烟雾沿着第四部输送带从机尾处涌出。
8时11分、13分，输送带司机管某某、电工许某某先后在井下分别向采一区调度室调度员杨某某汇报井下出现烟雾，杨某某均让他们查看原因，未下达撤人指令。
8时15分，采一区调度室主任王某某在采一区调度室看到视频监控中1200运输平巷二部机尾、1813输送带机头、216运输北石门机头的图像是黑色的，像是烟雾。随后打电话给211016采面运输巷二部机头当班带班副区长李某某询问情况，并通知其看情况撤人。随即向在旁边会议室开会的采一区区长解某某汇报了211016运输巷等地方有烟雾的情况，解某某怀疑是电缆“放炮”引起的，就让王某某撤出211016采面的人员，并安排副区长黄某某入井处理，随后继续组织党某某、李某某等人开会安排10月份生产计划。
8时21分，王某某再次打电话给211016采面运输巷二部输送带机头李某某，让其了解采面情况并顺着巷道跑出来看一下烟雾来源，李某某回复王某某采面电话没人接，还没找到采面的人，让王某某先打电话寻找采面的人。
8时24分，211016采面当班瓦检员刑某某(遇难者)在211016采面运输巷二部输送带机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的杨某某通知其撤人。
8时27分，带班队长余某某(遇难者)在211016采面运输巷转载机机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的王某某通知其撤人。
8时28分，王某某用手机向矿调度员张某某汇报，211016运输巷有烟进去，已经安排撤人，同时让张某某通过矿调度电话打电话给采一区调度询问具体情况，张某某要求停电撤人，并向矿调度主任饶某某汇报了该情况。随后，饶某某到旁边会议室向正在开会的矿级领导进行了汇报。
8时33分，矿长候某某、党委书记王某某等矿级领导到矿调度室了解相关情况并安排撤人。期间矿调度员胡某某一直向211016运输巷范围内的四部电话轮流拨打，但是无人接听。
8时38分，许某某在1200运输平巷二部输送带中部溜子机头打电话给王某某，汇报“1200运输平巷115号H架输送带往里着火了”。在采一区调度室的解某某接报后随即带着严某某、谭某某等下井抢险。
8时40分，杨某某向矿调度汇报，矿调度员将井下输送带着火的情况分别向候某某等矿领导进行了汇报，候某某安排全矿撤出井下作业人员。
三、现场人员逃生情况
8时21分许，李某某在接到采一区调度室通知后高喊“快撤人，外面有烟子进来了”，龙某某、封某某听到后开始逆着风流往外跑，边跑边佩戴好自救器，通过摸着输送带纵梁管走、爬上输送带挪动等方式，进入211813运输巷外段新鲜风流中获救。
8时23分许，支架工任某某走到211016运输巷二部输送带机头后感到烟很呛人，便打开并佩戴好自救器往前走，走到216运输北石门与211213运输联巷岔口附近，感觉自救器发烫，呼吸困难，就摘下自救器走了几步后晕倒在211213运输联巷开口往里约2m处水沟里。
8时25分许，在216回风斜巷回风联巷的打钻工杨某发现烟雾后，佩戴自救器经216回风北石门、216轨道联巷，到达了1200集中轨道平巷新鲜风流中获救。其余17人被困(任某某于11时20分被救护队员搜救脱险)。
四、事故报告情况
9时36分，候某某向精煤公司副总经理杨某某汇报“初步判断1200运输平巷机尾输送带着火了，已经通知撤人了，还在核实情况”。9时39分，向精煤公司董事长、总经理朱某某汇报事故情况。
11时28分，井下救护队打电话至采一区调度室汇报“李某某已经抬出来，没有生命体征”，公司副总经理麻某某、副总经理杨某某、矿长候某某均在采一区调度室知悉该信息。
13时31分，井下救护队向采一区调度室汇报：被困17人已全部找到，1人脱险，16人无生命迹象。
13时32分，在得知井下汇报人员伤亡情况后，经麻某某口述，旷某某记录“我矿1200运输平巷二部输送带机尾往外约60m处着火(现火已灭)，造成211016采面16人被困，现正在组织搜救”的事故汇报信息，经杨某某审核，朱某某同意后，逐级上报了事故信息。
13时43分，饶某某向精煤公司调度汇报，被困17人，1人受伤升井，16人遇难。接完电话后调度员任某打电话给朱某某汇报说：“已经确定16人牺牲，怎么汇报”，然后朱某某让任某请示杨某某，杨某某又让任某请示公司通防副总工程师旷某某，任某未再请示，杨某某也未向任某回复。
13时47分，矿长候某某打电话向盘州市能源局局长彭某某汇报经朱某某同意的事故信息。
13时47分，矿安检科人员以微信方式向国家矿山安全监察局贵州局执法一处值班同志汇报了同样事故信息，执法一处值班同志于13时53分向贵州局值班室报告了事故信息，贵州局值班室在电话核实后，于14时11分分别向国家矿山安全监察局、贵州省委、省政府值班室进行了报告。
14时20分，精煤公司向盘州市能源局进行了汇报。
14时28分，盘州市能源局向各级部门进行了报告。
事故发生后，山脚树矿和精煤公司没有在规定时限内如实报告事故情况，存在迟报、谎报事故情况。
五、事故直接原因
1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦升温，高温的托辊点燃煤粉，引燃停止运行的非阻燃输送带产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒死亡。
六、事故暴露的主要问题
(一)山脚树矿安全生产主体责任落实不到位
1.安全生产理念不牢，重生产轻安全。一是对事故隐患视而不见，重生产轻安全。该矿管理人员多次发现“断面不能满足行人、运输条件”的隐患，视而不见，仍然冒险组织生产。二是不积极整改隐患，矿井带病运行。矿安检科多次提出1200运输平巷断面不能满足行人、运输条件的隐患并下达了整改通知书，采一区拒绝签收;对精煤公司多次下发的关于部分传感器未与主机联网、失真的问题置之不理。
2.未深刻汲取事故教训，重蹈覆辙。重庆市松藻煤矿2020年“9·27”重大火灾事故后，山脚树矿未按照相关要求，对入井的输送带在入井前开展阻燃性能和抗静电试验，未建立强力输送带安全技术档案“一机一档”，未落实防范输送带着火措施。
3.入井材料使用管理混乱，非阻燃输送带入井。一是煤矿对旧物资的回收、使用管理混乱，对入井使用的材料缺乏有效管控和跟踪。该矿为控制成本，回收非阻燃的输送带入井使用。二是对输送带的使用管理严重缺位，未按要求对入井输送带开展阻燃和抗静电性能试验。未落实重要材料的查验制度，输送带安装完成后未按照矿制定的《阻燃胶带管理制度》要求进行验收。
4.安全监控系统弄虚作假、监控失效。一是未按照要求安装传感器。着火输送带的下风侧211813运输巷带式输送机驱动滚筒的下风侧未按照要求安装烟雾传感器。二是部分安装的传感器未按照要求与地面主机联网。三是人为破坏传感器内部接线。现场勘查发现，燃烧输送带下风侧中的所有一氧化碳和烟雾传感器内部均遭到人为破坏。
5.巷道变形严重，未开展巷道支护设计研究。一是着火区域巷道采用锚网索+U型棚+喷浆支护，支护设计无依据，安全性和可靠性无法保障。二是巷道布置不合理，变形严重。矿压显现明显，失修巷道最小断面不足2平方米。
6.应急处置不力，贻误救援，未按规定报告事故。一是调度人员接到井下事故信息后，未按照有关要求及时撤出受威胁区域人员，未及时汇报，接到事故信息后未及时下达撤人指令，贻误逃生和救援。二是煤矿应急广播系统不能使用。三是矿级领导接到事故信息，没有第一时间启动应急救援预案，没有第一时间召请救护队。矿方未按照规定在1小时内报告事故信息。事故发生5小时14分钟后才报告，报告事故信息时所报内容与实际情况不符。
7.安全教育培训不到位，职工安全意识差。一是事故发生后，涉险区域人员仅有4人使用了自救器脱险，16名遇难人员均未正确使用或根本没有使用自救器，也未使用现场压风自救设施。二是对调度员的安全培训不到位，导致调度员接到事故信息报告后，不及时报告也不及时下达撤人指令，处置不及时。
8.隐患排查治理制度不落实，事故隐患长期存在。一是安全生产综合整治、煤矿重大隐患专项排查整治2023行动工作不深不细，重大隐患排查整治共计排查出重大事故隐患12条，未排查整改人为造成的1200运输平巷二部输送带为非阻燃、监控系统监测数据失真等重大事故隐患。二是矿井应急广播系统自2023年2月份以来就不能正常使用，未整改。
9.煤矿制度规定不合理，管理失控。一是针对一氧化碳传感器超限报警对通风区进行处罚，造成通风区相关人员对一氧化碳传感器和烟雾传感器采取不上传传感器数据、剪掉传感器内部接线或拔除敏感元件排线等极端措施规避因报警带来的处罚。二是以影响生产为由对保运队、皮带队停止带式输送机的行为进行考核，规定带式输送机停止一分钟，对保运队、皮带队罚款5元，导致保运队、皮带队不愿停止带式输送机运行进行维修。三是职工识别卡由个人自行管理使用，煤矿未统一检查、维护。四是入井检身制度不严格。16名遇难人员中，有2名人员饮酒后下井，有3名人员未携带识别卡。
(二)精煤公司安全管理不力
1.安全管理主体责任不落实。一是安全风险分析辨识和评估不全面。未深刻汲取重庆市松藻煤矿2020年“9·27”事故教训，未对矿井带式输送机输送带火灾风险进行分析研判，未落实防范措施，事故重复发生。二是对山脚树矿安全监督工作疏于管理，隐患排查治理走过场。山脚树矿1200运输平巷长期变形严重，断面不满足行人、运输需要，带式输送机长期带病运行，一氧化碳传感器和烟雾传感器失效，应急广播系统不能使用等隐患长期存在，未查出，甚至查出重大隐患后未督促整改，仍组织生产。三是检查验收工作流于形式，把关不严。211016采面初采前，安全监控系统监测数据未上传系统，仍然通过采面回采验收。四是安全生产标准化检查流于形式。1200运输平巷巷道变形严重、带式输送机不具备安全运行条件、无行人空间的现状下，标准化仍然通过验收。
2.安全管理人员分工未明确，制度执行管理不严。一是企业重整后未及时召开董事会，未明确各安全管理人员的任命及分工，权、责不清。二是安全管理制度执行管理不严。山脚树矿一直未按要求建立强力输送带安全技术档案，公司对此失察。
3.未认真落实上级部署的安全工作。一是2023年煤矿安全生产综合整治工作不落实，未落实“六个集中整治”，未进行专题研究部署，未进行阶段总结。二是重大事故隐患专项整治浮于表面，未按照实施方案要求组织多部门联合开展检查，公司未进行督查督办。
4.安全教育培训不落实。公司多名安全管理人员未取得安全管理人员考核合格证，未安排培训。对山脚树矿安全培训督促不严不细，多次发现山脚树矿采一区逃生演练不符合要求、职工使用自救器不熟练，未督促煤矿加强培训。
5.部分公司管理制度存在缺失。一是所属各矿材料消耗、电费、资产管理费节约时，将节约的金额以50%比例核增至工资中，成本节约未设置“安全底线”。二是只针对传感器超限、断线进行考核，未对传感器安装、上传等情况作出考核规定。三是物资采购中，依赖厂家提供的第三方试验报告，未对地面用输送带入井、旧输送带重复入井使用建立相关管理制度。
(三)贵州能源集团有限公司未认真履行安全生产管理职责
1.红线意识不强，底线思维不牢。未认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，“安全第一，预防为主、综合治理”的安全生产方针落实不力，汲取事故教训不深刻。
2.隐患排查治理、责任追究等安全生产规章制度不健全。未明确安全督导检查出隐患的督促整改部门，未规定查处重大隐患内部追责问责流程等，缺少隐患排查治理闭环管理工作机制。
3.安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动推进不力。所属企业隐患排查流于形式，自查自改避重就轻，2023年以来未发现重大事故隐患。
4.安全监管人员配备不足。负责安全监管的安全环保部定编23人，目前在岗在编17人、空编6人。
(四)有关部门监管不严不实
1.盘州市能源局履职不到位
(1)属地监管责任落实不力，未有效防范遏制煤矿事故。辖区部分煤矿依法办矿管矿意识差，事故频发多发的势头未得到有效遏制。
(2)未认真防范化解煤矿重大安全风险。监管人员未严格按照《盘州市煤矿安全风险研判制度》要求的重点内容全面分析研判煤矿存在的重大安全风险。重大安全风险研判不精准、管控不到位。
(3)未认真落实上级决策部署，未认真推动安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动。督促煤矿企业自查自改不力，山脚树矿灾害治理措施落实不力、安全监控系统形同虚设，重大事故隐患、重大违法行为依然存在。
(4)监管执法作风存在不严不实。未严格按照年度执法计划每季度对辖区内8家集团公司开展检查执法。安全风险研判不全不准，现场检查不深不透，督促整改不严不细，隐患复查不紧不实的情况仍然存在。
2.六盘水市能源局未认真履职
(1)推动全市煤矿“打非治违”、重大事故隐患专项整治2023行动等重点工作不力，未指导县级监管部门有效制止煤矿存在的重大违法违规行为。
(2)煤矿安全监管执法力量不足。执法支队编制57名、在编34名、实际从事煤矿安全监管执法仅9名，监管执法力量未向煤矿安全监管一线倾斜。
(3)未巩固国务院安委会督导帮扶成果，直接监管煤矿仅有1处，未充分发挥市级监管部门示范引领指导作用。
(4)“互联网+监管”远程非现场监管机制不健全。未将“互联网+监管”纳入年度监管执法计划，未充分运用煤矿安全风险监测预警系统开展远程非现场检查。
(五)地方党委政府失管失察
1.盘州市委、市人民政府未认真落实煤矿安全生产工作
(1)防范化解煤矿安全重大风险措施不落实。推动“打非治违”力度不够，未有效指导监管部门制止煤矿重大违法违规行为。
(2)未落实上级关于煤矿安全生产的安排部署。未认真推动重大事故隐患专项整治2023行动、国务院安委会督导帮扶成果落地见效。
(3)未认真推动煤矿企业落实安全生产主体责任。辖区煤矿企业安全基层基础建设、依法办矿管矿能力有待进一步提升。
(4)督促煤矿安全监管责任落实不力。对煤矿安全监管部门履职情况监督管理、督促检查不到位。
2.六盘水市委、市人民政府未认真落实煤矿安全生产工作
(1)未认真落实上级关于煤矿安全生产的安排部署。未认真督促推动重大事故隐患专项整治2023行动、国务院安委会督导帮扶成果落地见效。
(2)对煤矿安全监管队伍建设不重视，没有配备与煤矿安全监管任务相适应的监管执法力量。执法力量未向煤矿安全监管一线倾斜。
(3)督促煤矿安全监管责任落实不力。对煤矿安全监管部门履职情况监督检查不到位，未指导煤矿安全监管执法队伍加强作风建设。
七、防范措施及建议
(一)要切实提高站位，坚决扛起做好安全生产工作的政治责任。六盘水市委市政府、盘州市委市政府及有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》履职尽责，始终把矿工生命安全放在首位，不断提升煤矿安全保障能力。贵州能源集团有限公司、精煤公司、山脚树矿要始终坚持“两个至上”，始终树牢安全生产红线意识。要更好统筹安全和发展，坚决杜绝煤矿违法违规、违章指挥和违章作业，切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平，坚决扛起做好安全生产工作的政治责任。
(二)认真落实煤矿企业安全生产主体责任，落实好“两个根本”。贵州能源集团有限公司、精煤公司、山脚树矿要针对“9·24”重大火灾事故暴露的问题和隐患，举一反三，深刻反思，抓好整改落实，切实加大安全投入，大力提升依法办矿、依法管矿意识和安全保障能力，围绕防范化解煤矿重大安全风险要求，着力解决根源性、机制性、制度性问题。
(三)贵州能源集团有限公司及精煤公司要排查“畸形”管理问题，重回正常轨道。要梳理公司自身及下属煤矿制定的制度，改正“畸形”管理制度。要配齐配强公司及煤矿的管理人员，建设好一支技术精湛、精于管理、尽职尽责、依法管矿的管理干部队伍。
(四)贵州能源集团有限公司、精煤公司要对综合整治及重大隐患排查治理2023专项行动推倒重来。要认真组织下属煤矿结合今年综合整治自查和重大隐患排查整治2023专项行动真正开展隐患排查，集团公司领导要俯身基层、带头排查，切实解决下属煤矿深层次的问题。切忌让隐患排查流于形式、内部监督沦为摆设、安全为生产让路。
(五)精煤公司及下属煤矿加强设备及其准入管理。要从上到下厘清煤矿设备的管理思路，形成切实有效的管理制度。要逐矿清理是否存在非阻燃输送带的使用、输送带入井前是否经过第三方的阻燃性和抗静电性试验。要逐矿清理是否存在淘汰或与目前安全生产水平不相符的设施设备。要逐矿清理应急广播系统是否正常使用，且要确保通知到井下的每一个作业地点。要逐矿清理消防水管是否按要求铺设。每一项工作、每一台设备要有明确的责任人，要签字存档备查。
(六)精煤公司及下属煤矿加强安全监测监控系统管理，确保监控有效。要严格按照《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》等规定对标对表开展安全监测监控系统的隐患排查治理。要做到各类传感器“应装尽装、宜装尽装、应传尽传”，坚决杜绝破坏传感器内部接线、不接敏感元件、监测数据不联网上传等恶劣违法行为，确保监控系统运行正常。
(七)强化煤矿应急处置培训。要加强井下职工应急处置的教育培训，要制定计划逐矿组织井下职工正确佩戴自救器、紧急撤人等专项培训。要加强调度员、井下班组长、安全员、瓦检员紧急撤人培训，授予紧急情况下撤人的权力。要点对点签订安全生产责任制，并发送到每一名职工手中。要制定精煤公司层面的事故信息报告制度并传达煤矿主要负责人及调度室等关键部门，坚决杜绝迟报、不报、谎报事故信息。
(八)贵州能源集团有限公司、精煤公司及下属煤矿要从上至下强化措施创新。一是对山脚树矿巷道布置、支护设计进行研究，控制巷道变形。二是要加强对井下作业点的监督管理，下属煤矿所有作业点要进行视频监控，全覆盖做到“无视频不作业”。三是要督促下属煤矿尽快实现人员精确定位，从集团公司“一把手”抓起，所有干部入井检查必须佩戴实名制定位卡。要对全体管理干部制定跟班“写实”制度。四是要认真学习全国先进企业的安全管理制度、理念、办法，要对所有管理干部进行“实操”培训，做到真学、真懂、真会。
(九)认真开展“双全日”工作。贵州能源集团有限公司、精煤公司及下属煤矿要认真落实全面排查系统隐患、全员查“三违”反“三违”，做到点面结合、动静结合、上下联动、滚动提升。做到“务必把主体责任落实到每一台设施设备的隐患排查上、务必把主体责任落实到现场管理的每一个环节、务必把主体责任落实到生产一线的每一名人员、务必把主体责任落实到应急处置的每一项制度”。精煤公司要每季度组织下属煤矿间开展交叉互查，地方政府和监管部门要充分发挥开展此项工作的统筹作用，确保“双全日”工作落地见效。
(十)加强安全监管，进一步提升监管执法效能。六盘水市、盘州市能源局要在持续加强监管执法队伍建设，打造高素质专业化队伍，提高执法效能，推进严格、精准执法上下功夫。紧盯企业主要负责人、技术负责人等“关键少数”，通过现场发现的问题，深挖细查隐患背后存在的深层次问题，综合运用约谈通报、行刑衔接等措施，加大行政处罚和追责问责力度。召开煤矿事故警示教育会，扎实开展以案警示、以案促改工作。
(十一)深刻汲取事故教训，持续抓好安全生产工作。盘州市委市政府要认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署，深刻汲取事故教训，及时研究解决煤矿安全生产工作的突出问题，督促盘州市能源局认真履行煤矿安全监管职责，督促煤矿企业夯实安全基础，从根本上消除事故隐患，确保安全生产。贵州能源集团有限公司要从上到下开展教育培训，深刻汲取事故教训，杜绝下属其他煤矿存在“看客”心态，杜绝管理人员安全意识淡薄，麻木不仁。