一、事故概况
2023年3月26日14时10分左右，国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司(以下简称“郭家湾煤矿”)井下51204胶运顺槽593米处发生1起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失209.9万元。
二、事故发生经过
2023年3月26日7时20分，郭家湾煤矿连掘一队召开早班(8:00-16:00)班前会(当班值班队干为连掘一队书记任武、跟班队干为连掘一队副队长高林春、当班班长为王力君)。班前会上，当班跟班副队长高林春安排当班工作，主要工作安排如下：1.串接风机平台电缆，要求电工严格执行停送电制度;2.51204胶运顺槽补挂电缆钩、挂电缆;3.工作面锚索、帮网支护;4.卸支护材料，要求车辆熄火再作业，严格执行行人不行车制度;5.开展工作面标准化建设工作。
12时30分左右，当班班长王力君安排项忠业、刘乔、赵海洋3人负责吊挂51204胶运顺槽3#至11#联巷间未上钩电缆。
14时10分左右，刘乔在51204胶运顺槽593米处左帮(面向掘进工作面方向)吊挂电缆作业过程中，被片帮煤(长约2.5米、宽约1.45米、厚约0.4米)挤压在51204胶运顺槽胶带机(型号：DSP1080/100/160)上托辊架处致伤。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
51204胶运顺槽成巷时间久高度3.6米，左帮(顺槽口至739米处)未支护，存在片帮离层的危险，现场作业人员未敲帮问顶，在悬挂电缆时左帮片帮，砸伤作业人员，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.矿井安全管理不到位。一是安全风险研判辨识不细致，未辨识出51204胶运顺槽巷帮高达3.6m未支护，而且建成时间久，存在受压变形等因素致片帮离层的安全风险，连掘一队在该巷道开始作业前，也未对作业地点开展安全风险辨识。二是隐患排查不细致，煤矿和区队均未排查出51204胶运顺槽正帮部分未进行补强支护的安全隐患，排查不严不细。三是矿井的生产技术办、安全办等职能部门对51204胶运顺槽检查、监督不到位，对已存在正帮未支护的情况未及时下达《生产性矿务工程施工任务委托书》进行补强支护。四是3月26日事发时，当班只有1名安全员在井下巡回检查作业，不能有效覆盖井下所有作业地点。
2.现场安全监督检查不到位。一是该作业地点吊挂电缆作业，当班带班领导和安全员均未巡查该作业地点。二是当班安排吊挂电缆，但作业前班长未对作业环境进行安全确认，未执行“敲帮问顶”。三是跟班队长未对“敲帮问顶”工作进行监督，直接开始吊挂电缆作业。
3.技术管理工作存在漏洞。一是矿井已经制定了补强支护的安全技术措施，但对于51204胶运顺槽的补强支护未落实，管理部门也未对该巷道的补强支护提出明确要求及完成时间。二是针对吊挂电缆作业未制定安全技术措施，不能有效防范风险。
4.安全教育培训不到位。一是职工安全风险辨识能力不足，对作业地点巷帮未支护可能导致片帮事故的安全风险缺乏认识;二是安全意识淡薄，自保意识差。工作作业前未确认作业环境安全状况，未进行“敲帮问顶”便开始作业;三是培训教育效果差。工人的安全风险意识、风险辨识能力、安全措施落实、自主保安意识有差距。
5.安全监管有差距。一是国能榆林能源有限责任公司对郭家湾煤矿的日常检查不到位，落实《公司安全生产监督检查管理办法》(国能榆林〔2021〕99号)制度有差距。包保组未认真履行职责，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位。二是府谷县能源局落实安全生产监管责任不到位，驻矿安全监督员未严格履行工作职责，未入井对发生事故区域进行过安全检查;大昌汗区域煤炭安全生产服务站履责不到位，日常安全检查不实不细，对驻矿安全监督员管理和考核不到位;大昌汗辖区包片组开展安全检查和执法工作不严格，日常安全生产检查不深入不细致;府谷县能源局对包片组和大昌汗区域煤炭安全生产服务站履行职责监管不严格，对驻矿安全监督员监管不到位。
(三)事故性质
经事故调查认定：本起事故为生产安全责任事故。
四、事故防范措施及建议
(一)提高政治站位。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神、落实安全生产十五条硬措施，结合煤矿自身实际制定切实可行的煤矿综合整治贯彻落实措施，把各项工作抓严抓实抓细，坚决防范遏制伤亡事故发生。
(二)认真吸取事故教训，全面开展安全风险研判和隐患排查治理工作。完善安全风险辨识评估、管控和警示报告机制，立即组织开展重大风险辨识，制定重大风险管控方案，确定管控重点，明确管控责任，监督落实到位。确保职工对作业流程、风险辨识及应急处置入脑入心，真正把安全工作落到实处。
(三)加强顶板安全管理。一是井下作业前要严格执行敲帮问顶制度，特别是针对重新启用的老旧巷道，要严格作业规程和安全技术措施的制定、审批及执行。二是加强对巷道支护质量的检查、验收工作，及时消除顶、帮围岩支护方面存在的安全隐患。
(四)严格作业现场安全管理。一要深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真组织开展安全隐患大排查，对排查出的隐患按照“五落实”的要求整改落实到位。二要进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业。
(五)加强矿井技术管理工作。一要严把作业规程及安全技术措施编制和审核关，编制要严谨、认真，审核要仔细、负责，确保编制的科学性和审批的严肃性。二要科学确定采掘工作面、巷道维修工程等支护参数，不能凭经验办事。三要加强各零星工程安全技术措施的编制和审批关，确保有作业就有安全技术措施。
(六)加强对职工的安全教育培训。一要严格按照《煤矿培训规定》要求定期组织开展煤矿安全教育培训，建立职工教育培训长效机制，增强职工自保、互保、联保安全意识和危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力;二要加强对一线职工操作规程、作业规程和安全技术措施和危险源辨识的培训，让职工形成以规操作、按章操作的良好习惯;三要注重培训效果和质量，确保职工对培训内容入脑入心、熟练掌握、运用自如，形成作业前先分析风险的习惯，有效防范煤矿安全事故发生。四要培训教育职工作业前必须确认作业地点、作业环境的安全状况，作业开始前，发现作业地点或作业环境安全隐患未消除或未进行安全检查，职工可以拒绝作业，坚决做到不安全不作业。
(七)加强煤矿安全监管。国能榆能公司和府谷县能源局要认真吸取事故教训，切实履行安全监管职责，进一步落实监管责任，加强煤矿日常安全监管工作。进一步堵塞漏洞和盲区，加大对驻矿安全监督员履职情况的日常监督检查力度。督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，有效预防和遏制煤矿事故发生。