一、事故概况
2023年3月22日2时56分左右，子长县中达焦家沟煤业有限公司(以下简称“焦家沟煤矿”)5309轨道顺槽瓦斯抽放管路进行气密性试验过程中发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失175万元。
二、事故发生经过
2023年3月21日22时50分，焦家沟煤矿机掘二队队长石军朝主持召开零点班班前会，当班出勤跟班副队长邓国均、班长宋永雷、柳志超、王义、梁运志等11人。石军朝安排：班长宋永雷带领工人柳志超、王义、梁运志3人对5309轨道顺槽瓦斯抽放管路进行气密性试验，副班长王明华带领其他工人到四采区吊装风筒。张虎山为当班巡检安检员，生产副总兼调度室主任李新国为带班矿领导。
23时50分，宋永雷、王义、柳志超、梁运志先后到达5309轨道顺槽作业地点，4人准备好打压用的高压胶管、截止阀等工具，宋永雷安排王义、柳志超负责管路打压及5309轨道顺槽0-300米段管路检查工作，自己与梁运志负责试验完毕操作泄压阀门泄压及其余管路检查，巡检安检员张虎山路过时询问了当班工作任务。随即柳志超、王义2人在一水平回风大巷距5309轨道顺槽36.2m的压风管路三通处开始连接高压胶管准备打压。宋永雷、梁运志、张虎山3人沿5309轨道顺槽向里行进约650m，宋永雷、梁运志到达作业地点，张虎山则继续向里检查。梁运志在管路末端安装好泄压用截止阀后，宋永雷通过声光信号器(含通话功能)通知柳志超、王义2人开始打压。打压几分钟，梁运志发现约450米法兰连接处漏气，随即通知班长宋永雷让柳志超、王义停止打压。打开截止阀泄压后，2人对漏气处法兰胶垫更换并重新紧固，随后继续进行打压试验，发现该法兰处仍然漏气，宋永雷、梁运志2人再次对该处进行了维修。
2时15分左右，宋永雷通过声光信号器通知外面2人继续打压。持续打压约30分钟，王义、柳志超2人听到防火墙向里有漏气声，王义通过声光信号器告知宋永雷该情况，并让打开截止阀泄压。随后王义便去三通处关闭阀门，柳志超独自去检查处理漏气管路。王义关闭阀门后返回至一水平回风大巷与5309轨道顺槽交岔处时，听到“嘭”的一声，瞬间煤尘扬起，巷道内什么也看不清楚，被一股气浪推出约6米远后跌倒，等王义爬起来后一边往里走一边喊，无人回应。向内走了约20m，王义发现柳志超侧倒在地上，头向巷道里段、面朝瓦斯抽放管，瓦斯抽放管路爆裂。王义上前查看，发现柳志超嘴角有血流出，人已失去意识。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
矿井将不符合公称压力强度要求的管路作为瓦斯抽放管使用，在对瓦斯抽放管进行气密性试验的过程中瓦斯抽放管连接法兰处漏气，现场作业人员违反安全技术措施在瓦斯抽放管未泄压完毕的情况下用梅花扳手紧固漏气的法兰螺丝，维修过程中管路受力失衡爆裂，作业人员被喷出的冲击波击中，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全生产责任落实不力，管理制度执行不严格。一是设 备材料管理混乱，管路采购把关不严。采购人员在未充分掌握瓦斯抽放管路公称压力要求的情况下即与生产厂家签订加工定制合同，且合同未明确产品具体型号、使用范围等内容，管路到货后也未认真对管路相关证件进行审核;二是管路使用过程中管理缺失，未制定管路使用过程的管理制度，未明确管路使用回收的责任主体，管路发放后的使用情况漏管;三是日常维护保养不到位，涉事管路作为瓦斯抽放管多年重复使用，维护、保养、储存不当，外表存在多处划痕。四是《安全技术措施审批制度》《安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制制度》《安全培训教育制度》《安全监督检查制度》等制度未严格执行，安全生产责任未落到实处。
2.现场安全管理差，违章冒险作业。一是风险研判不全面，未分析辨识出5309轨道顺槽瓦斯抽放管路气密性试验期间存在的抽放管路爆裂伤人风险。二是工人违章冒险作业。现场作业人员在对安装好的瓦斯抽放聚乙烯管(PE-KM0.8/315)加压测试密闭性能发现漏气后，未按照“先停止供气、放压，然后对管路检查维修”的要求处理，违规冒险作业。三是现场监督管理缺失。瓦斯抽放管路加压测试现场只有两名工人作业，当班跟班负责人、安全员没有进行现场安全监督检查。四是瓦斯抽放管路敷设未实现专业队伍化。瓦斯抽放管路敷设安装、加压测试等工作未明确瓦斯抽放队等专业队伍来执行，而是由机掘二队等生产区队执行，作业人员不固定，操作规程不熟练，增大了安全风险。
3.技术管理有漏洞，技术人员业务素质低。一是安全技术规范掌握不清，全矿无一人掌握“用于抽放瓦斯用途的管材，其公称压力不得小于1.0MPa”的要求;二是安全技术措施编制不科学，安全技术措施中气密性试验工艺选择不合理，未选择更安全的逐级加压方式，也未对打压压力监测、专人安全监护提出要求;三是安全技术措施审批把关不严，未严格执行安全技术措施会审制度，审查人员未发现安全技术措施中存在的问题并提出修改意见;四是安全技术措施执行有差距，现场作业工人未严格执行安全技术措施中泄压完毕后方可检修的相关要求;五是风险分析研判不到位，未分析辨识出5309轨道顺槽瓦斯抽放管路气密性试验期间存在的抽放管路爆裂伤人风险。
4.安全教育培训效果差，职工安全意识淡薄。一是安全技术措施培训走过场，利用班前会的短暂时间对安全技术措施进行了宣贯，多数工人对安全技术措施内容掌握不清，仅是在学习记录上签名;二是安全教育不到位，现场作业人员对作业环境的安全风险辨识能力不够，遵章守纪作业意识薄弱，自保互保意识差;三是相关涉事人员对国家标准、行业标准、安全技术规范等内容学习不到位 。
5.安全监管存在不足。一是驻矿安检员履职不到位，对煤矿安全生产状况不掌握;二是安全监管分工不清晰，对驻矿安监员管理不到位。
四、事故防范和整改措施
(一)提高政治站位，树牢“两个至上”安全理念。各级党委政府、各有关部门和煤矿企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，树牢“两个至上”价值理念，提高红线意识，强化底线思维，采取有效措施，切实加强煤矿安全工作。
(二)强化主体责任落实，严格规范管理。煤矿企业要建立健全全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，特别是要完善设备材料选择、采购、使用、维护保养等方面的制度，加强监督考核，认真开展安全风险分级管控，隐患排查治理，持续改进安全生产管理，不断适应煤矿安全治理体系和治理能力现代化要求，确保责任落实，强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。
(三)加强现场安全管理，杜绝违章作业。煤矿要狠抓现场安全管理，特别对重点作业环节和场所要落实全员、全过程安全管理，确保规程措施在生产现场得到有效落实，杜绝出现违章违规作业行为。进一步强化带班领导、跟班区队长和安检员等现场管理人员的责任意识，切实落实现场安全管理责任。
(四)加强技术管理，提高管理水平。健全完善以总工程师为首的安全技术管理体系，定期分专业分业务开展有针对性的专项培训学习，加强对负责领域国家法律法规规范的掌握，从根本上杜绝因技术规范掌握不清造成事故隐患发生的可能性。
(五)提高履职能力，落实责任，做好煤矿安全监管工作。子长市人民政府及其相关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，细化包保责任，依法严厉打击煤矿违法违规生产建设行为，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生。