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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年3月19日11时50分，安顺盘龙树集团有限公司普定县猫洞乡桐鑫煤矿（以下简称桐鑫煤矿）井下发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失596.45万元。

二、事故发生经过

2022年3月19日早班，曹良平主持召开调度会，安排张明国、鲍文义、叶明成、胡明亮4人到一采区轨道下山上段扩修作业，入井带班矿级领导为郭明，瓦斯检查工陈文兵，无安全检查工巡查、监督现场作业安全。

7时30分左右，张明国、鲍文义、叶明成、胡明亮4人入井，到一采区轨道下山上段扩修作业。4人到达作业点后，先卧底、出矸、挖腿窝，然后用单体液压支柱支撑棚梁更换棚腿，未撤除棚梁，未清理巷道长期失修顶板离层产生的活矸。至11时50分，4人施工完两架工字钢棚，发现刚架好的第二架工字钢棚左侧棚腿未贴紧巷帮，便用单体液压支柱撑在棚腿间推移棚腿贴向巷帮，鲍文义手拿液压枪在单体液压支柱旁加液，叶明成等3人在一旁观察，棚腿已推移到位，鲍文义未及时停下，棚腿推移后棚梁突然脱落，顶板随即冒落，棚梁和矸石砸中鲍文义头、胸等部位，导致事故发生。

三、事故原因和性质

(一）直接原因

工人在一采区轨道下山上段扩修作业时违章操作，工字钢棚支护失效，棚梁及顶板冒落砸中作业人员造成事故发生。

(二)间接原因

1.桐盘煤矿

（1）拒不执行停产整顿决定，停产整顿期间违法组织一采区轨道下山上段扩修建设作业。

（2）施工作业方式错误，现场安全管理混乱。①一采区轨道下山上段扩修架棚作业时，在未采取临时支护顶板措施、未清除巷道帮顶活矸的情况下，只更换两帮棚腿，不撤除原支护顶梁。②工人冒险蛮干，使用单体液压支柱推移棚腿，导致钢棚支护失效。③无安全检查工监督检查现场作业安全，安全隐患得不到及时排除，无人制止工人违章操作。

（3）未执行安全技术措施审批制度，技术管理缺位。一采区轨道下山利用原有巷道改造，巷道扩修作业未制定安全技术措施。巷道扩修支护未按批复的《安全设施设计》采取锚网喷，实际采用工字钢架棚支护。

（4）对工人的安全教育不到位，现场作业人员未掌握架棚工安全操作规程和安全生产岗位责任制有关规定，安全意识淡薄。

（5）安全技术管理能力弱，特种作业人员配备不足。①安全副矿长、生产副矿长不具有大专及以上学历，不具备担任矿级管理人员资格。②未配备采掘、机电运输和地测的副总工程师。③未按要求配备安全管理职能科室技术管理人员。④特种作业人员配备不足。

2.盘龙树公司

(1)企业主体责任不落实。①安全生产管理机构不健全，未配备负责生产、机电管理的副总经理。②未按要求配备公司安全生产职能部门所需技术人员。③未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未督促下属煤矿消除事故隐患。

(2)管理人员未认真履职。①2022年以来，公司仅在3月9日对桐盘煤矿开展了一次安全检查，且无相关检查问题和处置记录。②未督促桐鑫煤矿落实普定县工信局下达的安全监管现场处理决定和停产整顿决定，公司管理人员未及时制止煤矿的违法违规行为。

3.普定县工信局

(1)安全监管指令处置落实不到位。3月16日，向桐鑫煤矿下达了责令停产整顿行政处罚决定，未按要求通知公安、电力监管部门停止向煤矿供应民用爆炸物品和采取限制供电措施。

(2)驻矿安垒监管失守。2月17日，普定县工信局派李江华驻桐鑫煤矿盯守监督煤矿安全生产，李江华未深入了解桐鑫煤矿井下建设施工情况，未督促煤矿落实停产整顿决定，未制止煤矿违法建设施工行为。

4.普定县人民政府

落实安全生产责任制不力。本次事故前，省委、省政府多次以省委常委会会议、省政府常务会议、全省安全生产电视电话会议、警示教育大会等形式对安全稳定工作作了安排部署，3月13日，国家矿山安全监察局贵州局针对普定县辖区煤矿存在边建设边生产等重大违法违规行为，也向普定县人民政府下达了加强和改善煤矿安全监管建议书，普定县人民政府对上级有关煤矿安全生产工作的安排部署落实不到位，长期未建立有效的煤矿安全监管激励监督机制，在督促煤矿安全监管部门履职尽责上力度不够。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、防范措施及建议

(一)煤矿企业要强化安全生产主体责任落实。煤矿企业要明确长远发展目标，增强依法办矿管矿意识，切实保障安全投入，配齐配强“五职矿长”，按要求设置安全生产管理机构，配齐专业技术人员，健全落实煤矿安全生产管理制度，严格执行全员安全生产岗位责任制考核，切实担起企业安全生产的主体责任。

(二)煤矿企业要强化技术和现场安全管理。井下作业要编制针对性的作业规程和有效的安全技术措施，并确保技术措施在现场兑现，坚决杜绝无规程措施作业、违章指挥、冒险蛮干。

(三)煤矿企业要强化顶板管理安全风险防控和隐患排查治理。要根据工作面地质变化，认真分析断层、褶皱等地质构造造成的巷道顶板破碎、离层等安全风险，及时采取加强支护措施。更换巷道支护时，在拆除原有支护前，必须进行临近支护，拆除原有支护后，必须除掉顶帮活矸并及时架设永久支护。矿井、采区主要巷道必须严格按照安全设施设计要求进行支护，不得擅自改变主要巷道支护方式。

(四)煤矿企业要强化安全教育培训。加强对职工的教育培训，提升业务能力和现场操作水平，不断增强从业人员安全风险辨识能力，提高其自保、互保意识。

(五)保持“打非治违”高压态势，切实担当维护人民群众生命财产安全的政治责任。普定县党委和政府要深刻认识做好煤矿安全工作的极端重要性，部门要严厉查处“五假五超三瞒三不”等非法违法行为，政府和部门要督促驻矿安监员履职尽职，切实发挥驻矿安监员的作用。要督促建设煤矿严格按照批复的设计组织建设施工，情况变化的必须先停止井下建设施工，对设计进行修改备案或变更，不再利用的巷道一律按规定密闭到位，新水平、新采区没有形成通风和排水系统前，严禁施工回采巷道，严禁边建设边生产。煤矿企业要切实增强法治意识，主动提升安全风险防控能力和重大灾害治理水平，杜绝非法开采、隐蔽作业、逃避监管等重大违法违规行为。

附件：桐鑫煤矿“3·19”顶板事故现场示意图