一、事故概况
2021年4月10日18时11分，新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿（以下简称丰源煤矿）发生重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失7067.2万元。
二、事故发生经过
4月10日15时左右，综掘八队、综掘三队各自召开班前会，安排当班回风顺槽、运输顺槽掘进作业。运输顺槽进行探放水钻探作业。当班井下带班领导为生产副矿长严青平。
15时30分前后，严青平和27名工人入井。综掘八队张明亮等10人在回风顺槽掘进作业，综掘三队曹全力等7人在运输顺槽掘进作业，探水队陈广星等3人在运输顺槽第九循环钻场施工探放水钻孔，安全员王继喜、瓦检员鲜改林、陈孟辉进行巡检，水泵工黄广华到水泵房抽水，皮带司机杨孝元到运输上山煤仓口开皮带。单轨吊司机焦稳斌、吕文灿向井下运送完材料后，于17时升井。17时10分左右，防治水技术员刘江入井到达运输顺槽第九钻场检查钻孔施工情况。
17时50分左右，王继喜与鲜改林共同检查泄水巷密闭墙处瓦斯浓度。18时1分，王继喜到二部皮带机头用电话向安监科汇报检查情况。18时8分，鲜改林来到回风顺槽口五岔门（回风顺槽与轨道上山交岔处），用电话向通风副总胡一明报告瓦斯检查情况。
18时11分许，回风顺槽迎头甲烷传感器信号上传中断，煤矿监控中心站系统报警。在回风顺槽二部皮带机头作业的司机林象雨突然听到迎头方向传来“嘭”的一声闷响，随后皮带松弛，电机断电，照明灯熄灭，同时感觉风量增大、明显变凉，立即向迎头打电话，电话发出忙音，意识到出事了，扔下电话就向外跑。跑出回风顺槽后，看到鲜改林、王继喜、一部皮带司机陈根秋在五岔门，遂急忙喊“老王，迎头出事了，赶紧跑”。王继喜拿起电话准备向调度室汇报，同时看见水从顺槽流出，随即放下电话大喊“跟我走，出事了，赶紧跑”。陈根秋、林象雨、王继喜3人沿着轨道上山向上跑逃生，鲜改林反方向朝下往井底车场跑去。
18时11分许，当班监控员孔小苗发现大屏显示回风顺槽迎头甲烷传感器断线，同时回风顺槽故障闭锁动力电断电，立即向当班调度员李建沛汇报；汇报完后发现回风顺槽其他传感器短时间内陆续断线。李建沛立即向回风顺槽打电话，但无人接听；随即电话报告地面值班领导朱士安。
18时13分许，刘江从运输顺槽掘进面给总工郑坚电话汇报请示工作，尚未觉察井下出现异常。18时14分10秒，孔小苗给运输顺槽一部皮带机头打电话，向司机王小平询问是否看见瓦检员或安全员，并让他们给调度室回电话；随后给回风顺槽二部皮带机头处打电话，未接通。此时，孔小苗和李建沛从集中皮带机尾工业视频中发现有两人自运输上山绕道向井底车场跑，从井底车场工业视频中发现有水涌过来。
18时15分20秒，李建沛向运输顺槽工作面打电话，通知井下带班领导严青平“回顺透水了，抓紧撤人”。
瓦检员陈孟辉在中央水泵房检查完气体后，走到通道口发现井底车场有水涌过来，返回泵房于18时15分39秒向调度室报告，李建沛告诉他立即撤出井下。陈孟辉、黄广华从管子道进入副斜井升井。
运输上山皮带机司机杨孝元在集中皮带机头作业时，发现风速变大、面部感到刺冷，给运输顺槽一部皮带机头司机王小平打电话无人接听。发现整个巷道出现水雾，巷道内设备停电。杨孝元感到胸闷，遂戴上自救器进入轨道上山，从斜风井升井。
18时17分，李建沛打电话向矿长杨亚杰报告井下透水情况。同时，从避难硐室工业视频上发现鲜改林进入避难硐室，遂打电话询问情况，与鲜改林通话31秒后突然中断。视频显示，18时20分许，避难硐室进水，鲜改林先拨打电话，随后打开压风自救装置；18时21分许，避难硐室视频信号中断。
18时21分许，全矿井断电。杨亚杰立即安排打开风井防爆门，机电科长陈令奎赶往地面变电所恢复了地面供电。18时27分许，王继喜从风井逃生升井后，立即向调度室电话汇报井下透水。陈根秋、林象雨随后升井。
事故发生后，6人安全升井，21人被困井下。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
B4W01回风顺槽掘进至1056.6m（平距）时，掘进迎头与白杨树煤矿1号废弃轨道上山之间的煤柱仅有1.8m。煤矿违章指挥、冒险组织掘进作业，在老空积水压力和掘进扰动作用下，白杨树煤矿老空水突破有限煤柱，通过1号废弃轨道上山溃入丰源煤矿B4W01回风顺槽，造成重大透水淹井事故。
（二）事故间接原因
1.丰源煤矿
一是法律意识淡漠，拒不执行停产指令①。自治区督查组责令煤矿停产整改防治水隐患，煤矿在隐患未整改完毕、县煤矿安全监管部门明确不予复工的情况下，擅自恢复B4W01回风顺槽和运输顺槽的掘进作业。
二是漠视透水重大风险，违章指挥冒险作业。地测部门已经判断B4W01回风顺槽掘进工作面以西不排除老空水威胁的可能性，未按照《煤矿防治水细则》进行探放水②，冒险组织掘进作业；掘进面出现明显透水征兆后，未及时撤出受透水威胁区域人员，继续掘进作业③。
三是技术工作滞后，防治水基础薄弱。周边老窑资料缺乏，部分留存的资料不能真实反映井下开采情况④；煤矿隐蔽致灾地质因素普查不到位，未查明井田范围内及周边采空区、老窑分布范围及积水情况⑤；委托地质勘察单位进行水文地质补充勘探，为节省合同费用而减少或变更验证钻孔，未能发现白杨树煤矿采空区及废弃巷道积水；防治水“三区”划分不符合《煤矿防治水细则》相关要求⑥，《防治水分区管理论证报告》已提出白杨树煤矿老空积水不清，仍盲目将临近的B4W01工作面全部划为可采区；探放水设计照抄照搬，未按探放老空水要求设计钻孔，未确定探水线和警戒线，设计编制滞后于探放水作业⑦。
四是主体责任不落实，安全管理松懈。部分安全管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证明⑧；未严格执行“三专两探一撤人”要求⑨，防治水专业技术人员和探放水工配备不足，部分防治水技术人员非专业人员，部分探放水工未取得特种作业操作证⑩；安全生产例会、防治水安全例会、防治水周例会没有针对白杨树煤矿老空水问题研究制定针对性措施；抢工期、赶进度，违规下达掘进进尺指标，作业中超控制指标掘进，造成探放水施工严重滞后，未探先掘或超过探放安全距离仍然掘进⑪。
2.白杨树煤矿
开采时将轨道上山越界布置，进入丰源煤矿边界煤柱中⑫；向煤炭管理部门报送虚假交换图和闭坑资料，长期隐瞒矿井遗留的重大隐患。
3.丰源煤矿业主
信发集团及农六师煤电公司作为丰源煤矿上级公司，不重视煤矿安全工作，所设世安公司未配齐安全管理职能部门及人员、未建立安全生产责任制⑬，临时安排2名煤矿技术顾问代表世安公司对煤矿安全生产进行监督管理；以包代管意识重，以上级公司为非煤企业做借口，将不符合托管条件的煤矿违规托管；驻矿人员重作业进度和巷道质量，疏于灾害治理、隐患排查整改；抢工期、赶进度，隐患未整改完成，即督促煤矿恢复掘进施工。
4.丰源煤矿承托单位
中煤建设集团、中煤五建及新疆分公司作为丰源煤矿上级公司，管理层级多、链条长，安全管理力度层层衰减；对丰源煤矿落实透水重大风险隐患防控措施的监督检查浮于表面，会议要求得不到有效执行；新疆分公司未组织开展安全生产专项整治三年行动工作，未监督煤矿开展专项整治三年行动；未审批采煤工作面设计和《防治水分区管理论证报告》；未及时发现和纠正丰源煤矿安全管理混乱、技术管理薄弱、违规恢复掘进、冒险作业等问题。
5.技术服务单位
承担丰源煤矿技术服务业务的单位未认真履行职责，技术文件审批把关不严，技术资料失实。华虹公司对物探成果解释未正确反映掘进面前方异常区水体性质，将采空区积水误判为顶板砂岩裂隙水；西安研究院未全面分析老空位置、范围、积水情况，编制的水文地质类型划分报告结论与矿井实际严重不符；北京华宇公司编制的初步设计对矿井边界煤柱技术参数选取严重失误，施工图设计将开切眼布置在边界煤柱中⑭。
6.地方党委政府及相关部门
一是呼图壁县能源安全监测中心对煤矿日常监督检查不力，未认真监督指导丰源煤矿开展防治水安全隐患整改工作，未及时发现煤矿违规恢复井下生产作业问题。形式主义、官僚主义严重，煤矿包联工作责任制不切实际，包联干部难以完成包联责任制规定的督促煤矿隐患整改闭环、安全检查、日报告等职责。
二是呼图壁县发改委疏于煤矿安全监管工作，对县能源安全监测中心履行职责情况监督检查指导不力，未采取有效措施解决县能源安全监测中心包联干部难以履行包联工作责任制问题。跟踪督促丰源煤矿防治水安全隐患整改工作流于形式，对丰源煤矿违规恢复生产作业问题失察。
三是呼图壁县委、县政府落实安全生产属地监管责任不严格，安全发展意识不强，贯彻党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求不力，落实《呼图壁县安全生产专项整治三年行动实施方案》流于形式。对煤矿安全监管工作要求不严，对呼图壁县发改委履行煤矿安全监管职责监督指导不力，对丰源煤矿防治水安全隐患整改工作跟进监督不到位，对丰源煤矿违规恢复生产作业问题失察。
四是昌吉州发改委履行煤矿安全监管职责不严格，安全监督检查工作流于形式，对丰源煤矿安全检查、隐患排查不认真、不细致、不扎实、不到位，没有站在“从根本上消除隐患”“从根本上解决问题”的高度做好系统性、源头性安全风险防范工作，未发现煤矿安全管理人员、防治水人员配备不足等问题。对督查发现的丰源煤矿防治水隐患，未跟进监督整改工作。对呼图壁县发改委煤矿安全监管工作指导不够。对丰源煤矿违规恢复生产作业问题失察。
五是昌吉州党委、州政府落实安全生产属地监管责任不严格，贯彻党中央、国务院安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求不力，落实《昌吉州安全生产专项整治三年行动实施方案》流于形式。对昌吉州发改委履行安全监管职责监督指导不够。对丰源煤矿隐患整改、隐蔽致灾因素普查工作重视不足。2018年机构改革，煤矿安全监管职能划归州各级发改委；但各级发改部门均未设置专门的煤矿安全机构，存在专业队伍和人员不足、监管能力不强、监管存在盲区，特别是基层部门不愿管、不会管、不敢管的现象比较普遍。对煤矿安全监管体制机制不顺畅、机制不健全等突出问题，未采取有效措施整改落实。
六是北疆监察分局履行煤矿安全监察职责不严格，对呼图壁县人民政府及煤矿安全监管部门落实安全生产属地监管责任监督指导不到位。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施建议
（一）践行安全发展理念，推进煤矿安全工作。各级党委政府、各有关部门和煤矿企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，树牢“两个至上”价值理念，提高红线意识，强化底线思维，采取有效措施，切实加强煤矿安全工作，扭转安全生产被动局面。各级党委政府要树立正确发展观，统筹好发展与安全，坚守安全底线，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，抓紧推进安全生产专项整治三年行动，切实实现“两个根本”；加快推进煤矿安全监管体制改革，健全机构，明晰权责清单，配齐配强专业人员，切实解决监管力量严重滞后煤炭发展规模问题。各级煤矿安全监管部门要履职尽责，督促加快“电子封条”安装并充分利用，对责令停产矿井重点驻矿盯守，做到辖区煤矿重大风险预控、重大灾害治理、重大隐患整改不离视线，对违法违规行为及时发现、有效制止。
（二）强化主体责任落实，严格规范管理。煤矿企业要建立健全从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实，强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。煤矿上级公司要设置专职安全管理机构和重点灾害防治监督指导部门，明确联系包保、驻矿监督指导责任人，坚决防止下属企业盲目抢工期、赶进度、“带病作业”的行为，监督指导下级煤矿风险防控到位、灾害治理到位、隐患排查整改到位。
（三）严格落实防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各生产建设矿井要按照《煤矿防治水细则》相关规定，扎实开展水文地质补充勘探，合理划分水文地质类型；矿区和矿井重新进行隐蔽致灾地质因素普查，查明矿井井田内及周边老窑空区范围和积水情况，未按期完成普查的矿井，要停止生产进行整改；结合采掘接续计划严格划分可采区、缓采区、禁采区，退出在受水害影响的区域的采掘活动。严格执行“三专两探一撤人”措施⑨，凡水文地质类型划分依据不足或中等以上矿井，必须设置专门防治水机构，配足防治水专业技术人员和专职探放水作业人员，严格按细则要求开展防治水技术管理和探放水作业；正确分析解释和应用物探成果，临近采空区时，必须按照探放老空水技术要求实施钻探；全面组织水害风险隐患培训，提高职工对透水征兆识别能力，采掘工作面发现有煤层变湿、挂汗、顶板来压、片帮、淋水加大、钻孔喷水等透水征兆时，所有人员立即从井下撤出。
（四）加强技术服务管理，保障技术支撑质量。煤矿技术服务单位在疆开展业务，必须配强机构人员和设施设备条件，保障充分的现场工作程度，严把技术审核关口，坚守职业操守，提升服务质量。各相关监督管理部门要深入开展中介服务机构专项整治行动，加大对煤矿技术服务机构的检查频次，严格考核其资质条件、专业服务能力及出具的报告或结论，严厉打击违法设置分支机构或办事处，不派或少派工作人员现场勘察核验、抄袭报告、出具虚假报告、谋取不正当利益等违法违规行为，有效制止无序竞争、压价中标现象。
（五）严格托管条件准入，规范煤矿托管工作。托管煤矿委托方，必须按照《煤矿整体托管安全管理办法》规定的资质、能力、水平选择承托队伍，明确双方煤矿经营管理权责范围，避免生产、安全多头指挥，杜绝灾害治理、隐患整改推诿扯皮等问题，特别是严禁委托方采用经济手段诱导、迫使承托方超能力、超强度组织生产。煤矿安全监管监察部门要将辖区托管煤矿列为安全工作重点对象，按C类矿井列入监管监察计划，全面摸清托管煤矿底数，建立专门台账清单，对托管煤矿及双方上级公司安全管理状况进行严格监督检查；发现存在托管资质、条件、能力不符合安全要求或委托方借用托管逃避安全主体责任等问题的，必须立即予以停产整顿，达不到要求的予以清理退出。
（六）加强闭坑矿井管理，全面消除隐患盲区。闭坑矿井要严格按照《煤矿地质工作规定》要求，客观真实填绘采空区和废弃巷道，全面进行地质测绘，补充完善各种图件、资料，编写煤矿闭坑地质报告；煤炭行业管理部门对备案存档的闭坑资料进行必要核实。对存在关闭小井小窑的矿区，地方政府要组织开展专项探查，彻底查清、准确掌握老空废巷边界范围及积水情况，及时修编区域性隐蔽致灾地质因素普查报告，制定完善的防范事故措施。