一、事故概况
2020年11月11日2时36分，山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司(以下简称万通源煤业)发生一起较大透水事故，造成5人死亡，直接经济损失2570万元。
二、事故发生经过
2020年11月10日21时30分，106队夜班8名员工张义、吴光新、贾兵平、贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志来到矿1号楼五层会议室，由队长郭明龙组织召开了班前会。
22时30分左右，张义等8人一起下井，大约23时左右到达井下40108运输顺槽作业地点，其中张义负责40108运输顺槽带式输送机，吴光新负责40108工作面联络巷简易带式输送机，贾兵平负责一采泄水巷运煤铁溜，其余5人在40108运输顺槽掘进工作面迎头工作。
10日23时至11日2时，张义等8人主要进行带式输送机的维修工作;11日2时10分左右，开始进行40108运输顺槽掘进工作面掘进。
11日2时36分，张义听到一声巨响，随即有风吹出，带式输送机也自动停止运转，他感觉到有水涌出，随即边跑边喊道：“出水了，赶快跑”，吴光新和贾兵平听到喊话后也随他一起往外跑，并在一采辅助回风巷溜煤眼处遇到综掘队电工刘志刚;11日2时39分，4人一起跑到了位于一采区北轨道大巷与一采区辅助回风巷联络巷二部车场电话处，由刘志刚向调度室汇报：“106队迎头打出水来了，里面还有5个人没出来”;11日2时55分左右，值班调度员武斌、信息员史世强分别通过调度电话和语音广播通知井下所有工人立即撤离。
截止2020年11月11日4点30分，透水事故后安全升井86人，40108运输顺槽掘进工作面其余5名作业人员被困。
三、事故原因分析
(一)原因分析
经论证分析、技术鉴定：万通源煤业井田内4#煤层存在调查采空积水区15处，积水总面积约45236m2，积水总量约84538m3，是导致本次较大透水事故的条件基础;地面瞬变电磁探测对老空区积水边界勘查不清，老空水“三线”标注不合理，矿井对井田内老空区采掘分布和积水范围不清，在本次事故透水点附近未显示有老空区和老空水，透水点位于老空水“三线”范围之外;未按照《煤矿防治水细则》和山西省防治水相关规定对40108运输顺槽掘进工作面周边老空区进行探放水设计，在距透水点最近5号钻场及迎头仅布置10个探放水钻孔，钻孔数量及间距不符合《煤矿防治水细则》第四十三条规定①;探放水钻孔未按照设计施工，探放水钻孔深度不够，5号钻场探放水设计要求钻场布置5个钻孔，钻孔深度100-101m，实际上5号钻场施工6个钻孔，迎头施工4个钻孔，钻场探放水钻孔深度38-90m;未按照“长短探结合”相关规定及设计进行短探，5号钻场探放水短探设计技术要求在迎头补打5个短探钻孔，设计孔深20m，实际上未发现有短探钻孔痕迹，也没有短探钻孔施工相关记录，短探钻孔未按设计施工;未执行井下瞬变电磁超前成果报告探100m掘70m的要求，40108运输顺槽掘进至353m时应进行下一次超前物探，透水点位于40108运输顺槽掘进工作面385.30m处，已超过规定超前物探距离;40108运输顺槽超允许掘进距离掘进，未按照安全技术要求留足超前距，5号钻场专项探放水总结及效果评价报告效果分析评价中技术要求允许掘进30m，超前距66m，实际掘进中超过允许掘进距离49m未进行下一次长探施工，掘进作业时直接掘透老巷造成透水。
(二)事故类别
经调查认定，本起事故为水害事故。
四、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
40108运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，该矿未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空水瞬间涌出造成事故。
2.间接原因
(1)万通源煤业托管双方安全责任不落实，违规布置掘进工作面并承包转包，且对其探放水工作放任不管，致其冒险组织巷道掘进。
万通源煤业托管双方对防治水工作极不重视，在矿井井田内存在大量采空区、废弃巷道和积水，老空区位置、范围及积水情况未探查清楚的情况下，仍违规布置掘进工作面;未按照《煤矿防治水细则》及山西省煤矿防治水的有关规定编制、审批探放水设计，未做到“三专两探一撤”和“探掘分离”。
万通源煤业托管双方将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包，违规在一采区东翼多布置掘进工作面;万通源煤业(承托方)安全管理不到位，现场管理混乱，对40108运输顺槽掘进工作面探放水工作管理缺失，未对106队作业人员进行岗前安全培训，未落实上级公司停止作业指令，通过40108运输顺槽掘进工作面不上图、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、上级检查时打设密闭等手段蓄意隐瞒40108运输顺槽掘进工作面逃避监管检查，发现管控106队无法真正落实到位后又不及时向平鲁区人民政府及应急管理部门正式报告，失管失控，听之任之;万通源煤业(委托方)监督检查不到位，对万通源煤业(承托方)与106队存在的管理“两张皮”情况监督不力，对井下存在的40108运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等安全隐患未督促整改落实，未监督万通源煤业(承托方)落实上级公司下达的停止作业指令。
(2)华电煤业山西分公司未认真履行安全监督管理职责
对万通源煤业违规布置40108工作面进行批复;未发现万通源煤业将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、部分入井人员不携带定位卡等安全隐患;对40108运输顺槽掘进工作面下达停止作业指令后跟踪落实不力。
(3)龙矿集团山西分公司未认真履行安全监督检查职责发现40108运输顺槽掘进工作面工程违规承包转包、不按探放水设计进行探放水等重大安全隐患后，虽然对万通源煤业(承托方)下达了停止作业指令，但监督落实不力，至事故发生也再未跟踪落实。
(4)平鲁区应急管理局安全监管责任落实不到位
未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为;对煤矿安全监管二组(五人小组)疏于管理;煤矿安全监管二组(五人小组)长时间未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为以及40108运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等重大安全隐患。
(5)朔州市应急管理局对万通源煤业执法检查不到位
朔州市应急管理局综合行政执法队执法检查中未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为。
(6)市、区两级政府贯彻落实党和国家关于安全生产的方针政策不到位
朔州市人民政府未严格落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿分级分类安全监管监察办法的通知》(晋政办发〔2020〕22号)要求，对平朔集团以外的中央企业所属15座煤矿实行“市县共管、各负其责”的共同直接监管。
平鲁区人民政府未深刻汲取近期全国发生的煤矿事故教训特别是近期全省发生的煤矿事故教训，对属地整体托管煤矿存在的深层次、根本性问题研究不够，帮助协调不到位。
(二)事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
五、防范措施和整改建议
(一)万通源煤业
1.树牢红线意识，强化主体责任落实。万通源煤业要严格落实安全生产主体责任，深刻汲取本起事故教训，增强法治意识、强化法制观念，做到依法办矿、依法管矿。要依法、合规、合理布置采掘工作面，严格按批准的采掘计划组织生产;如实填绘图纸资料，严禁隐瞒采掘工作面;规范劳动用工，按要求签订劳动合同;严格施工队伍管理，严禁将井下采掘工作面和井巷维修工程作为独立工程对外承包转包。要坚决执行上级企业和地方安全监管部门检查要求，认真整改各类隐患，杜绝事故发生。
2.严格执行规定要求，加强防治水工作。万通源煤业要切实加强采空区及积水调查工作，查清井田内及周边采空区及积水情况，严格探放水“三线”管理，受老空水威胁严重的区域加大探放水“三线”外推距离和密度;认真执行《煤矿防治水细则》及山西省煤矿防治水有关规定，坚持“预测预报、探掘分离、有掘必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，遵循“物探先行、化探跟进、钻探验证”的综合探测程序，坚决做到“三专两探一撤”;严格探放水设计编制、审批，针对厚煤层防治老空水的特点，保证钻孔的密度和超前距满足探放水要求;加强探放水施工管理，严禁使用非专用钻机，严禁非专职探放水人员上岗作业;严格探放水验收，推行探放水钻孔施工视频监控管理，确保探放水钻孔施工到位;积极引入长距离水平钻进技术，探索老空水探查与治理的新技术与新方法。
3.强化安全管理，夯实安全基础。万通源煤业要加强安全培训工作，严格按照规定对井下作业人员进行安全教育和培训，未经安全教育和培训或者不合格的人员不得上岗作业;加强人员出入井管理，入井人员必须携带人员定位卡，确保人卡一致;加强安全监测监控系统的管理，按规定安设各类传感器，并确保数据正常上传。
4.严格履行各自职责，确保安全管理不留空档。万通源煤业托管双方要严格执行国家煤矿安全监察局印发的《煤矿整体托管管理办法(试行)》(煤安监行管〔2019〕47号)的规定，规范整体托管合同签订。委托方要认真履行保证安全生产的主体责任，定期实施监督检查，保证安全生产投入;承托方要认真履行安全生产管理责任，全面负责安全、生产、技术等各项工作;确保托管双方的安全责任真正落实到位。
5.结合实际，做好终止整体托管合同的相关事宜。在办理终止整体托管时，托管双方要制定终止整体托管合同的具体实施方案，落实切实可行的保障措施，有序做好相关工作，保证安全生产。
(二)万通源煤业托管双方的上级企业
华电煤业山西分公司、龙矿集团山西分公司要提高政治站位，强化责任担当，深刻汲取事故教训，把生命安全放在首位，充分发挥央企和大集团的人才、资金、技术优势，切实履行好企业安全生产主体责任;要强化责任意识，层层传导压力，加强对所属地方煤矿安全生产主体责任的监督检查; 要切实把安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制落实到位， 坚决杜绝类似事故发生。托管双方的上级企业要加强对托管煤矿的监督管理，把托管煤矿纳入本单位统一管理，加大所属矿井的日常安全检查力度，对重大事项要严格把关，对发现的违法违规行为和重大安全隐患要跟踪督促整改落实，确保监督管理到位。结合有关工作情况，采取措施，监督托管双方制定终止整体托管合同的具体实施方案并予以落实。
(三)市、县人民政府及安全监管部门
朔州市、平鲁区人民政府要认真贯彻党和国家关于安全生产的方针政策，严格落实国务院安委会印发的《全国安全生产专项整治三年行动计划》(安委〔2020〕3号)的要求，深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，不断强化“红线”意识，坚决扛起地方政府监管责任，深入研究解决煤矿安全生产方面存在的深层次、根本性问题，采取有效措施，帮助煤矿企业解决整体托管中存在的问题，着力构建安全生产长效机制，严防各类煤矿事故发生。朔州市人民政府要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿分级分类安全监管监察办法的通知》(晋政办发〔2020〕22号)，认真落实中央企业煤矿必须由市级煤矿安全监管部门负责安全监管的要求，做实做细煤矿安全监管工作。
朔州市、平鲁区安全监管部门要以本起事故为镜鉴，举一反三，结合全市应急系统当前正在开展的“四风”问题专项治理，在煤炭企业深入开展警示教育;坚决落实“管行业必须管安全”要求，全面开展煤矿安全隐患大排查;坚决扛起地方煤矿安全监管职责，以严细深实的作风，加大煤矿安全监管力度，加强对煤矿安全监管组及包矿安监员的管理，倒逼煤矿安全监管组及包矿安监员责任落实，发现危及煤矿安全生产的违法违规行为和重大安全隐患，必须立即采取措施，并及时报告上级有关部门，坚决纠治安全监管中的形式主义、官僚主义，切实提升煤矿安全管理水平和治理效能。要采取有效措施，解决辖区内整体托管煤矿长期存在的安全隐患;要加大执法检查工作，对辖区内矿井存在的隐瞒作业地点、未按规定探放水、违规承包转包、现场管理混乱等违法违规行为予以严厉打击。