一、事故概况
2020年3月16日11时50分许，青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，1人轻伤。
二、事故发生经过
2020年3月16日早班（16日5时至13时），当班带班矿领导：王某1（矿通风副总工）；采掘一队副队长（主持工作）、跟班队长：常某某；采掘一队当班班长：赵某；采掘一队现场作业人员：刘某某、张某某、王某2、赵某；运输队副队长、跟班队长：王某3；运输队当班班长：韩某某；运输队现场作业人员：韩某某、余某某。
2020年3月16日4时15分，运输队跟班副队长王某3组织召开班前会，会议安排当班工作任务是硫化主斜井机尾皮带，散会后当班工作人员入井开始作业。5时左右，运输队跟班副队长王某3接到电机车司机雷某电话称：“一采区集中煤仓给煤机处有水煤”。随后，王某3安排韩某某、余某某前往给煤机处观察。8时左右，二人到达现场后，发现有水煤从给煤机口处流出，在未执行《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》的情况下，擅自启动给煤机拉水煤。9时30分左右，二人接完2矿车水煤后，韩某某自己前往主井皮带机尾硫化皮带，并安排余某某继续接水煤，共接了8车水煤（约4吨）。随着水煤从给煤机下口陆续被接出，给煤机上面的碎矸石下方逐渐被掏空。
2020年3月16日8时，先锋煤矿采掘一队主持工作的副队长常某某组织召开了当班班前会，会上安排刘某某、张某某和王某2在班长赵某带领下负责一采区集中煤仓下口扩帮处补打锚杆、挂网和架设钢梁工作。散会后，班长赵某带领张某某、刘某某和王某2赶往井下作业现场，于9时10分左右到达集中煤仓内。赵某在现场安排分工：先去处理上班留下来的未铺设好的锚网，然后打钻挂网，赵某负责打钻，张某某负责扶钻，刘某某负责测量锚杆距离，王某2负责运送材料。随后，张某某和刘某某、王某2就去处理上班留下来未铺设好的锚网，约20分钟后，王某1、常某某等一行人来到集中煤仓内，交代他们如何施工锚杆和挂网，并检查了现场工作。10时左右，王某1一行人离开现场，赵某等人开始打锚杆，4人均未佩戴保险绳，煤仓内施工现场未搭设施工平台，4人站在集中煤仓下部碎矸石形成的台面上施工，先打了两根锚杆（距离碎矸石面约1.2米），至11时50分左右，开始施工第三根锚杆。此时，刘某某在钻杆左侧测量锚杆距离，张某某在钻杆右侧扶钻杆，赵某在钻机后方把钻机，王某2在赵某的后面1米处，碎矸石形成的台面突然垮落，致使刘某某和张某某先后滑落至给煤机，造成刘某某被碎矸石全部掩埋，张某某腰部以下被埋。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
作业现场施工人员未按照安全技术措施要求搭建作业平台、系保险绳的情况下，站在碎矸石上违章作业，致使碎矸石陷落后被掩埋，造成事故发生。
2.间接原因
（1）安全技术措施不落实，违规启动给煤机。
运输队当班作业人员未执行《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》规定，现场作业人员在未接到调度指令、未经任何请示且未与上部煤仓作业人员取得联系的情况下，擅自启动给煤机，致使给煤仓下口的碎矸石被掏空。
（2）作业现场管理混乱，缺失统一组织和协调。
采掘一队当班跟班队长不在作业现场，当班班长兼做安全员，无专职安全员，采掘一队和运输队没有任何沟通，且未与矿调度室联系，现场没有统一调度，管理混乱，安全监督缺失。
（3）安全风险管控不严，隐患排查治理不实。
该事故发生在该矿安全大检查期间，检查组在事故发生前检查过该作业现场，发现隐患后没有及时跟踪消除，安全大检查工作流于形式，没有严格分析和管控井下的安全风险，隐患排查治理工作不落实。
（4）安全培训工作弱化，职工安全意识淡薄。
该矿没有针对性组织开展《青海省西海煤炭开发有限责任公司柴达尔先锋煤矿一采区集中煤仓下口扩帮施工方案及安全技术措施》的培训和学习，运输队对该措施竟一无所知，导致该队职工擅自开启给煤机。矿安全教育培训不力，培训质量不高，从业人员的安全防护意识差，抱有侥幸心理，采掘一队作业人员在无安全防护条件下违章作业，冒险蛮干。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。
四、防范措施及建议
（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任
煤矿企业要认真贯彻落实《青海煤矿安全监察局 青海省应急管理厅关于健全煤矿企业主要负责人和技术负责人安全生产责任制的意见》，进一步强化煤矿企业董事长、总经理、煤矿矿长等主要负责人和技术负责人安全生产责任落实，推动建立健全煤矿企业安全生产责任体系，保障煤矿依法依规组织生产建设，构建煤矿安全生产内生长效机制，确保煤矿企业安全稳定发展。
（二）严格制定、执行煤矿操作规程和安全技术措施
煤矿企业要进一步规范作业行为，严格制定《岗位操作规程》《作业规程》《安全技术措施》等规程措施，并认真组织从业人员深入学习，确保熟练掌握和运用。要切实加大对《岗位操作规程》《作业规程》《安全技术措施》等规程措施学习情况的检查力度，对学习不到位、考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过并熟练掌握后方可上岗作业。
（三）严格开展隐患排查治理，强化井下作业现场管理
从公司到煤矿要认真组织开展全面、彻底的隐患排查治理工作，对排查出的问题和隐患登记造册，逐项落实整改。加强井下作业现场安全管理，配齐安全员，严格执行矿领导带班、区队长跟班制度。
（四）强化煤矿安全基础建设，深入开展事故警示教育
加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全意识，使其熟练掌握安全操作技能，提升其危险源辨识能力。采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全培训与事故警示教育相结合，推进职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。
（五）加强地方煤矿安全监管，严格做好安全防范工作
海北州应急管理局、刚察县应急管理局要加大对煤矿企业的监督检查力度，提升监督检查的效能，特别是对近年来事故多发企业，强化安全管控措施，解决突出问题，打击整治煤矿违法违规行为。