一、事故案例
2020年5月29日22：30许，山西金地煤焦有限公司赤峪煤矿（以下简称赤峪煤矿）C1203 综采工作面发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失375.21万元。
二、事故发生经过
5月29日20：30，综采区四队跟班工长（副队级）鲁洪卫主持夜班班前会，当班出勤12人。
鲁洪卫安排 C1203 综采工作面夜班出煤1刀，采煤机从机尾往返各一次，并对工作进行了分工，裴成书负责一部皮带，侯红现负责二部皮带和乳化泵，于清海负责转载机，杨祥顺负责工作面刮板输送机，杨彦明、刘晓亮、闫贵宾负责拉架、支护，王法凯、鲁洪卫负责开采煤机，裴爱军、温天金负责工作面刮板输送机机尾，王贝贝负责看电缆。
因前一天86#、87#、88#支架出现顶板掉渣、煤壁片帮，鲁洪卫安排闫贵宾先行入井前往工作面，在运巷备修口带两块板梁，同时将工作面的工具准备一下，等鲁洪卫到达后一块处理。安排工作结束后鲁洪卫强调了各岗位工作中安全注意事项。
班前会结束后，当班人员陆续入井，21:30 左右相继通过乳化液泵站人员位置监测分站。闫贵宾带板梁与鲁洪卫一起先到工作面进行安全巡视，处理工作面 86#、87#、88#支架顶板，于21：49经过中央一采区 C1 203运巷临时避难硐室人员位置监测分站。
王法凯带领于清海、杨祥顺、杨彦明、刘晓亮、王贝贝携带网片往里走，于21：51以后经过中央一采区 C1203 运巷临时避难硐室人员位置监测分站，将网片背到 C1203 运巷 800m 处（离 C1203 综采工作面转载机头约40米）存放，然后一起坐下吃班中餐，王法凯吃完班中餐后进入工作面找鲁洪卫询问是否能开工，当走至工作面 80#支架时看到刮板输送机里面有堆煤，堆煤量比平时多，走到85#支架时发现煤堆有透出来的亮光，他立即翻过挡煤板扒拉发现是矿灯，知道有人被埋，发生了事故。
王法凯赶紧向工作面机尾方向走了十几个支架大约20m喊温天金、裴爱军说出事了，让他俩赶快拿上工具下来，正在回收回风巷靠工作面机尾煤帮侧单体支柱的温天金、裴爱军听到呼喊后立即下来救援。
二人到事故地点后发现 86#、87#、88#支架端头煤壁片帮、支架上顶板跨落，就由王法凯将87#、88#支架带压拉出到距煤壁300mm左右，三人开始沿着灯线用手刨。因速度太慢，王法凯就到工作面机头喊正在等待开工的转载机司机于清海、工作面刮板输送机司机杨祥顺，拉架工杨彦明、刘晓亮及王贝贝进工作面抢救，又给二部皮带机头侯红现打电话让他叫上头部皮带司机裴成书一起进来救人。
事故现场王法凯、温天金、裴爱军、于清海、杨彦明、杨祥顺、王贝贝、刘晓亮、裴成书、侯红现等 10 人在现场用铁锹、徒手救援。
23：30分值班队长王入桥到达事故现场。
当清理出被埋人员上半身后确认是工长鲁洪卫，将鲁洪卫救出后向机头方向抬至工作面平缓处放下，王入桥对鲁洪卫进行拍打呼叫，但鲁洪卫没有反应，其余人员继续抢救。同时，王入桥安排侯红现、王贝贝去运巷找网片、锚杆制作简易担架。
随后闫贵宾被救出并进行拍打呼喊，闫贵宾未作出回应。
约23：55分王彦来到达现场，王入桥安排现场人员将两人抬至工作面机头外等候王贝贝两人。王贝贝、侯红现带来简易担架抬人。
5月30日1：45陆续通过中央一采区 C1203 运巷临时避难硐室。当走到辅运石门处时，王彦来安排走主井。
当遇险人员运至主井底并抬至箕斗后，王彦来安排王入桥和王法凯留下，其余人员从副立井升井，升井后到主井口等候。随后所有人员升井。遇险人员升井后，文水县人民医院救护车已在主井口等候，王彦来安排人员将两名遇险人员抬上车后，安排本班职工到澡堂洗澡休息。
两名遇险人员送到文水县人民医院，经医院诊断为院前死亡。任承珠给王彦来说明情况协商后，安排将死亡人员送至汾阳市北门太平间。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
现场作业人员违章进入 C1203 综采工作面断层处的刮板输送机溜槽内作业，综采工作面发生煤壁片帮、顶板冒落，导致作业人员被埋，是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）赤峪煤矿
①依法办矿、依法生产意识淡薄。综采区安全组织机构不健全，安全管理人员配备不足且存在兼职；对 C1203 综采工作面维护性推进生产未加强管理，对职工违章作业制止不力；事故发生后瞒报事故。
②赤峪煤矿综采区技术人员编制措施前对 C1203 综采工作面揭露的断层未充分分析研究采取有效对策，对断层处作业要求规定不明确、不具体，对现场作业指导性差；赤峪煤矿主要领导、分管领导、技术负责人对 C1203 综采工作面揭露的断层重视不够，管理工作存在漏洞。
③劳动组织管理混乱。综采区安全管理人员配备不足，区管干部少，只有1名区长，2名副区长，1名技术员，区长兼综采一队队长，只负责一队的工作，四个综采队实际上各自为政。未严格执行《C1203 综采工作面过断层安全技术措施》中“过断层 期间区队安排区管跟班重点盯住”的规定，事故当班未安排综采区领导跟班；特殊工种数量不足，安全检查工、瓦斯检查工不能做到盯头、盯面，事故地点当班安全检查工同时负责2个综采和2个掘进工作面的安检工作，事故当班安全检查工未到 C1203 综采工作面进行安全检查。
④赤峪煤矿未切实进行顶板管理专项整治工作，对巷道变形、顶板离层、底板鼓起等危险性认识不足，重视不够，未采取有效措施及时整改，安全风险管控流于形式，隐患排查不实不细。
⑤对职工安全教育培训工作不扎实，现场作业人员安全意识不强，自保互保意识差。
（2）金地公司
①金地公司未认真履行主体企业的安全管理责任，对赤峪煤矿存在的过断层期间未安排综采区领导跟班、无专职安全检查工、瓦斯检查工监督不到位；在赤峪煤矿C1203综采工作面被责令停产期间批准同意维护性推进生产，未严格对该工作面加强监督管理。对赤峪煤矿日常安全风险管控和隐患排查督促不力。
②安全组织机构不健全，安全管理人员短缺且兼职。③对赤峪煤矿瞒报事故失察。
（3）安全监管部门
①煤矿“五人包保小组”未认真落实监管责任，对赤峪煤矿现场作业人员违章作业行为监管存在漏洞，未发现煤矿事故的瞒报行为。
②文水县应急管理局对赤峪煤矿监督检查、灾害防治监管存在薄弱环节，督促主体企业和“五人包保小组”对赤峪煤矿加强监管履职尽责不力。
四、事故性质认定
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
五、责任单位处理建议
1.赤峪煤矿井下发生一起顶板事故，死亡2人，直接经济损失375.21万元，依据《中华人民共和国安全生法》第一百零九条第（一）项，建议给予赤峪煤矿处罚款人民币50万元的行政处罚；
2.赤峪煤矿发生事故后，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项，建议给予赤峪煤矿处罚款人民币100万元的行政处罚；
3.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂扣赤峪煤矿安全生产许可证。
4.根据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》（晋政办发〔2012〕34 号）第四条第（二）项的规定，建议对赤峪煤矿实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。