一、事故概况
2020年2月23日20时30分许，山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司（以下简称紫金煤业）6103回风顺槽发生一起顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失889.7万元。
二、事故发生经过
2月22号早班、中班，王聚宝在班前会宣读了安全技术措施，两班施工人员只做了轨道整修和材料运输工作。
2月23日早班，6103回风顺槽顶板补强支护作业开工，早班打了两排锚索。
2月23日14时30分，紫金煤业值班矿领导、安全副矿长杨双喜、探水队队长王聚宝组织工人召开班前会，安排当班工人维护6103回风顺槽顶板，杨双喜安排了怎样施工，在黑板上画了示意图并强调注意顶板，注意安全。
当班任务是对6103回风顺槽顶板补强支护，6103回风顺槽共有10人作业，分成两组，每组5人。第一组在6103回风顺槽距开口650m-700m处理顶板坠包，第二组在6103回风顺槽距开口970m处进行顶板补强支护。
第二组由安全巡监员刘永生带队，王秀国和马练水（2人工种均为放炮员，属安全监察科管理）负责打锚索钻孔、安装锚索，张杰和梁美杰（2人工种均为探水工）负责运送材料。17时左右，班中餐期间，梁美杰与第一组的探水队副队长王志平因送餐具交换岗位，梁美杰到第一组工作，王志平到第二组工作。
20时15分许，张杰离开作业点去取水。此时，第二组已打完三个锚索钻孔，并安装锚索，开始打第四个锚索钻孔。
20时30分许，第四个钻孔还剩余500mm，王志平到距打钻位置4m处拿工具。这时顶板突然冒落，正在作业的刘永生、马练水、王秀国3人被埋。
三、事故原因
（一）直接原因
事故的直接原因是：现场人员在无临时支护的情况下违章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故发生。
（二）间接原因
1.紫金煤业对处于极限平衡状态的6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力6103回风顺槽巷道埋深大、围岩较软，且为迎采对掘巷道，受临近的6101工作面开采动压影响大，多根锚杆锚索断裂失效，巷道变形，底板鼓起，事故地点附近巷道顶板已处于高应力的极限平衡状态。事故发生前，事故地点附近巷道顶板已先后发生两次冒落。紫金煤业对6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、重视不够，未切实进行矿压日常监测分析，未对断裂失效锚杆及时补强支护，施工时未采取临时支护，安全风险管控不力。
2.紫金煤业技术管理工作有漏洞，《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对现场作业指导性差紫金煤业编制的《6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施》对巷道补强支护作业的临时支护形式、技术参数和要求不具体，对现场作业指导性差。生产技术科科长王家伟编制措施前未到6103回风顺槽实地查看顶板情况，生产矿长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍及相关部门负责人会审措施时审查把关不严，措施仅由探水队队长在班前会进行宣读，学习贯彻不到位。
3.6103回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱，现场安全监管缺位
事故当班，在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，矿领导违章指挥，仍然抽调安监科和探水队人员进行支护作业。作业人员安全风险辨识能力不足，安全意识淡薄。事故当班无带班矿领导和跟班队长，未设专职安监员，现场安全监管缺位。
4.紫金煤业矿领导带班下井制度形同虚设
矿长郭英杰安排春节放假期间带班矿领导可以不下井，将各自的人员定位卡放在调度室，调度员按带班计划表安排安全员将带班矿领导的人员定位卡带入井下。自春节放假至事故发生时，紫金煤业矿领导均未执行带班下井制度。
5.紫金煤业在春节停产放假、未复产期间，未经批准擅自组织6103回风顺槽顶板补强支护作业
2月23日下午，紫金煤业将《关于6101设备回撤密闭等井下工程施工请示》（包括6103回风顺槽补强支护作业的内容）报山西煤销晋中公司和榆次区应急管理局。
2月24日，山西煤销晋中公司同意该请示，并向榆次区应急管理局报送《山西煤炭运销集团晋中有限公司关于山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司6101设备回撤等井下工程施工的请示》（晋中煤销字〔2020〕40号）。2月25日，榆次区应急管理局同意并作出批复。
紫金煤业在春节停产放假、未批准复产期间，擅自于2月23日早班开始组织6103回风顺槽顶板补强支护作业。
6.紫金煤业对上级有关部门“开小灶”检查时发现的问题重视不够、整改不力
2020年1月14日，上级有关部门对紫金煤业“开小灶”检查时，通报紫金煤业存在部分巷道应力集中、局部围岩变形量大、顶板离层仪的监测数据与实际不符等问题。紫金煤业对指出的问题重视不够，未认真排查同类安全隐患，未研究采取针对性措施予以全面整改。
7.山西煤销晋中公司落实主体企业安全管理责任不到位
山西煤销晋中公司对紫金煤业的顶板安全管理、矿领导带班下井、春节停产期间作业情况监督管理不到位，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”检查发现的问题，对事故的瞒报失察。
8.榆次区人民政府、榆次区应急管理局安全监管工作不到位
榆次区应急管理煤矿巡查队落实包保责任不到位，未发现紫金煤业春节停产期间擅自组织6103回风顺槽补强支护作业、矿领导不带班下井的问题，对事故的瞒报失察。
榆次区应急管理局对紫金煤业日常顶板安全管理监管不力，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未进行核查，对事故的瞒报失察。
榆次区人民政府未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未组织核查，对事故的瞒报失察。
四、事故类别
经调查认定，本起事故为顶板事故。
五、防范措施及整改建议
（一）煤矿企业要强化法治意识，切实落实安全生产主体责任
紫金煤业要深刻吸取“2·23”事故教训，深刻反思事故暴露的突出问题，增强法治意识，依法管矿。要严格执行上级监管指令，合法、规范组织生产，未经批准，严禁擅自组织井下作业。切实落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度，严格执行矿领导带班下井制度，强化责任落实到现场。要规范井下劳动组织，加强作业现场的安全监督管理。加强劳动用工管理，严禁使用外包队伍从事井下采掘工程承包。要强化重大安全风险管控，提高安全风险辨识能力，加大隐患排查力度，落实双重预防机制，防止事故发生。杜绝违法行为，发生事故要按规定及时、如实向有关部门报告。
（二）煤矿企业要采取有效措施，加强顶板管理工作
紫金煤业要优化矿井回采工作面开采顺序，减少开采应力集中对相邻巷道及工作面的影响。在认真评估采动应力对巷道围岩稳定性影响的基础上，优化巷道支护参数，提高支护设计的科学性、安全性和可靠性。严格落实巷道锚杆支护质量日常检查和验收制度，明确现场责任人，防止流于形式。加强锚杆支护巷道的矿压观测与监测，对矿压显现异常的大变形巷道和出现锚杆锚索断裂巷道，及时进行锚杆锚索补强支护，必要时增加柱棚支护。对现开采的6号煤层埋深650~750m，建议对开采区域进行冲击地压危险性鉴定。
（三）煤矿企业要落实技术管理责任，确保技术措施有效指导现场作业
紫金煤业要加强技术人员管理，落实技术管理责任，加强技术基础管理工作。要提高业务素质和责任心，根据井下现场的实际条件编制切实可行、针对性强的安全技术措施，保证技术措施能有效指导现场。提高技术管理工作严肃性，严把技术审核、审批关，并严格监督按作业规程和安全技术措施落实到现场。
（四）煤矿企业要加强对从业人员的安全教育，切实提高安全意识和安全风险辨识能力
紫金煤业要认真组织对从业人员的安全教育，强化职工自主保安意识，拒绝违章指挥，杜绝违章作业。要强化安全知识培训，切实提高各岗位员工安全风险辨识能力、应急处置能力和安全操作技能，有效防范事故。
（五）煤矿主体企业要落实责任，强化对所属煤矿的安全管理
山西煤销晋中公司要深刻汲取事故教训，举一反三，对所属煤矿全面排查，找准安全生产薄弱环节，做到心中有数。要加强对所属矿井的日常安全管理、监督检查、隐患排查等工作，强化对煤矿日常生产的各项业务管理与技术指导，及时掌握煤矿安全生产动态情况，及时发现问题，有效解决问题，认真履行主体企业安全管理职责，下大力气提升安全管理水平。
（六）地方政府及安全监管部门要进一步强化监管职责，加大监管力度
榆次区政府及应急管理部门要进一步强化监管职责，切实落实各级安全监管人员责任，强化对煤矿的日常安全监督检查，督促煤矿企业落实主体责任，强化安全管理。要针对事故暴露的突出问题，在全区组织认真排查，深入分析查找所辖区域煤矿安全管理薄弱环节，督促煤矿企业切实落实风险管控、隐患排查制度，建立健全双重预防机制，持续深化煤矿重大灾害治理，扎实推进安全生产专项整治三年行动，严厉打击擅自组织恢复生产、违章指挥违章作业、使用外包队伍等违法违规行为，督促煤矿企业严格落实领导干部带班下井制度，规范煤矿劳动用工行为，强化现场管理，消除事故隐患，防止事故发生，推进本区域煤矿安全生产形势好转。要重视舆情应对，及时、认真开展举报核查工作。