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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2019年10月27日6时30分左右，广元市地德矿业有限责任公司（以下简称地德矿业）1504采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失210万元。

二、事故发生经过

10月27日凌晨3时40分左右，罗宣东（班长）、贺连芹和张洪现3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘进超前联络斜眼。到达作业地点后，罗宣东和贺连芹2人开始打炮眼，张洪现在下部运输巷内准备材料、铺设放炮线等。第一轮在迎头打了4个炮眼，由罗宣东装药放炮。第一轮炮放完后，张洪现上到眼子里参与打炮眼。第二轮在迎头打了6个炮眼，继续由罗宣东装药放炮。第三轮在迎头打了6个炮眼后，发现距迎头约0.7m的巷道下帮欠挖，巷道宽度不够，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7个炮眼。6时30分左右，罗宣东在下帮侧手握电煤钻把手，贺连芹坐在巷道底板上双脚蹬在电煤钻机身，张洪现背靠背抵着贺连芹，脚蹬踏在巷帮的单体液压支柱上，当炮眼钻了0.6m时，顶板发生垮落，将贺连芹和张洪现二人砸倒。张洪现仅一条腿露在外面，贺连芹全身被垮落物掩埋。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口联络斜眼未按作业规程规定支护，作业人员未认真检查支护和顶板情况，顶板离层垮落，砸伤并掩埋作业人员。

（二）事故间接原因

1.现场安全管理空档。事故当班没有安全生产管理人员到过事故作业点检查，出现现场安全管理盲区，对顶板离层、支护作业不按作业规程规定穿柱鞋等问题，未能及时发现并处理。

2.未严格落实和执行矿级领导带班下井制度。一是四名科长（安全科长、生产技术科长、机电运输科科长、调度室主任）均不属于领导班子成员或副总工程师，却履行矿级领导带班下井职责，落实制度打折扣。二是当班履行带班职责的安全科长未将事故作业点列为重点部位进行检查巡视，未到事故作业点检查，未与工人同时升井，提前出井。

3.技术管理不到位。1504采煤工作面所开采煤层直接顶为泥岩夹钙质页岩薄层，岩层斜切层理发育，易垮落，直接底为灰白色泥岩遇水易膨胀，未针对以上情况制定专门的安全技术措施。

4. 劳动组织人员安排不合理。一是事故作业班3人长期为独立班组，从事1504采煤工作面安全出口掘进或干零杂活，自己开班前会，不参加采煤队集中班前会。二是跟班副队长长期同回柱打眼班在1504采煤工作面从事打炮眼工作，未切实履行跟班职责，未到事故作业点检查，队级干部跟班检查形同虚设。

5.安全教育培训不到位。作业人员自主保安、互助保安意识淡薄，风险辨识能力差；事故发生后，现场人员未第一时间向调度室报告。

（三）事故性质

经调查认定：地德矿业“10·27”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施

公司管理层要认真反思总结本单位近四年发生的三起顶板事故教训，从采掘规划、技术管理特别是支护方式、现场管理、职工安全教育培训等方面剖析事故原因，切实落实企业安全生产主体责任和人员岗位责任，做到不安全不生产。并重点落实以下五个方面防范措施。

（一）强化现场安全管理。深刻吸取事故教训，举一反三，开展反“三违”整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，坚决杜绝习惯性违章，严肃打击“三违”行为。

（二）严格落实和执行矿级领导带班下井制度。一是强化人员配备。严格按照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》配齐矿领导，明确职责。二是切实履行矿级领导带班下井职责，并严格考核。主要负责人对落实领导带班下井制度全面负责，每班必须有矿级领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。带班下井时加强对采煤、掘进、通风等重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为。

（三）加强技术管理工作。加强对事故采煤工作面支护管理，根据采煤工作面顶底板情况，制定专门的安全技术措施，并及时对作业规程和措施现场落实情况进行监督检查，确保落实到现场。

（四）合理完善劳动组织和人员安排。厘清捋顺队级干部的职责分工，加强履职情况的监督检查，切实发挥跟班检查作用。强化班组管理，做到队内统一安排，全员参加队内班前会，杜绝独立作业小团体。

（五）扎实开展安全教育培训。一是在总结剖析本单位近四年发生的三起顶板事故教训基础上，开展顶板事故案例警示教育，提升员工遵章守纪的自觉性，变“要我安全”为“我要安全”，真正让事故教训“入脑入心”。二是认真分析安全教育培训工作中存在的问题和不足，分工种、分岗位开展培训，不断提高从业人员风险辨识能力、现场处置能力、自救能力、互救能力。